Asupan Protein, Status Gizi Pada Pasien Gagal Ginjal Tahap Akhir Yang Menjalani Hemodialisis Reguler
Asupan Protein, Status Gizi Pada Pasien Gagal Ginjal Tahap Akhir Yang Menjalani Hemodialisis Reguler
Alamat Korespondensi:
Sri selvia sharif
Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar
Hp: 0823 440 30 999
Email: sriselviasharif@gmail.com
ABSTRAK
Asupan protein dan energi kurang adalah salah satu penyebab Protein Energi Malnutrisi (PEM) yang sering
ditemukan pada pasien Gagal Ginjal Tahap Akhir (GGTA) yang menjalani hemodialisis(HD) reguler. Penelitian
ini bertujuan mengetahui peranan asupan protein dan energi terhadap status gizi pasien GGTA yang menjalani
HD reguler. Metode penelitian adalah cross-sectional dengan subyek 60 orang, secara consecutive sampling
yang dilakukan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo,Labuang Baji dan Faisal di Makassar. Asupan makanan
menggunakan metode food recall 24 jam. Penilaian status gizi menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT);kadar
albumin dengan pemeriksaan spektrofotometer menggunakan metode kolorimetrik dan Blood Urea Nitrogen
(BUN) dengan metode Diacetylmonoxime; komposisi tubuh memakai Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
Penelitian ini menunjukkan rata-rata subyek pada kisaran umur 45-65 tahun dan lama HD < 12 bulan. Rata-rata
asupan protein dan energi subyek kurang(protein =0,7g/BB/hr,energi= 24,7kkal/BB/hr) masing-masing
sebanyak 96% subyek (p= 0,009) dan 92,7% subyek (p= 0,02). Dengan uji korelasi Pearson dan Spearman's
ditemukan tidak ada hubungan yang bermakna antara asupan protein terhadap IMT (p=0,534), komposisi tubuh
(bm, p=0,347; vf, p=0,890; fm, p=0,896; tbw, p=0,845; mm, p=0,531) dan laboratorium (albumin,p=0,208;
BUN,p=0,661). Namun didapatkan hubungan bermakna antara asupan protein dan asupan energi (p=0,000).
Terdapat hubungan bermakna antara IMT dan komposisi tubuh sebelum dan setelah HD ( fm, p=0,001; tbw,
p=0,000; mm, p= 0,004; fv, p=0,000). Dari penelitian ini disimpulkan tidak terdapat hubungan bermakna antara
asupan protein dengan status gizi yang dinilai dengan IMT(sebelum dan sesudah), albumin pre HD, BUN preHD
dan komposisi tubuh(sebelumdan sesudah HD) pada subyek GGTA yang menjalani hemodialisis reguler.
Abstract
Inadequate protein and energy intake is one causes of Protein Energy Malnutrition (PEM) that often found in
patients with End Stage Renal Disease (ESRD) undergoing reguler hemodialysis (HD).The aims to determine
the role of protein and energy intake on nutritional status of ESRD patients undergoing regular HD. The
method used was cross-sectional study with 60 subjects This study was conducted at the Hospital Wahidin
Sudirohusodo, Labuang Baji and Faisal in Makassar. Protein and energy intake using 24-hour food recall.
Assessment of nutritional status using body mass index (BMI), albumin using colorimetric method and Blood
Urea Nitrogen (BUN) using diacetylmonoxime method, body composition by Bioelectrical Impedance Analysis
(BIA) The majority of subjects in age range 45-65 years and HD duration <12 months. The average intake of
protein =0.7 g/BB/day and energy=24.7 kcal/BB/day respectively 96% of subjects (p = 0.009) and 92.7% of
subjects (p = 0.02). No significant correlated between protein intake with BMI (p = 0.534), body composition
(bm, p = 0.347; vf, p = 0.890; fm, p = 0.896; tbw, p = 0.845; mm, p = 0.531) and albumin, p = 0.208; BUN, p
= 0.661. Significant correlated between protein intake and energy intake (p = 0.000). Significant correlated
between BMI and body composition before and after HD (fm, p= 0.001; tbw, p= 0.000; mm, p= 0.004; fv, p=
0.000). This study suggests there is no significant correlation between protein intake and nutritional status as
assessed by BMI, albumin, BUN and body composition in ESRD subjects undergoing regular hemodialysis.
Pada penelitian ini jumlah subyek sebanyak 60 orang. Subyek yang memenuhi kriteria
inklusi 55 orang dan 5 orang tidak diikutkan penelitian karena usia diatas 65 tahun (3 orang)
dan menolak untuk pengambilan darah (2 orang). Sebagian besar subyek penelitian berjenis
kelamin laki – laki (63,6%). Karakteristik umur subyek penelitian menunjukkan sebagian
besar subyek pada kisaran umur 45-65 tahun. Lama hemodialisis subyek sebagian besar
kurang dari 12 bulan (tabel 1).
Sebagian besar status gizi subyek penelitian < 18,5 (67,3%). Komposisi tubuh
berdasarkan BIA, sebagian besar subyek mempunyai massa lemak yang kurang (54,4%), total
cairan tubuh sebagian besar subyek penelitian berada pada kisaran, viceral fat sebagian besar
subyek (87,3%) berada pada kategori sehat ( nilai ≤ 9), serta massa tulang sebagian besar
dibawah 2,1kg (tabel 1).
Selain berdasarkan IMT dan komposisi tubuh, penilaian status gizi subyek juga dilakukan
berdasarkan laboratorium yaitu albumin dan blood urea nitrogen(BUN). Subyek penelitian
mempunyai kadar albumin yang normal hanya 21,8% dan 49,1% lebih dari normal. Untuk
BUN sebagian besar subyek (96,4%) mempunyai kadar BUN yang tinggi (tabel 1).
Asupan Protein dan Energi
Sebagian besar subyek penelitian (96%) mempunyai asupan energi tidak adekuat,
dengan menggunakan uji Mann-Whitney didapatkan asupan energi subyek berbeda bermakna
(p= 0,009) dengan asupan energi standar (sesuai rekomendasi NKF-K/DOQL). Begitupun
dengan asupan protein sebagian besar(92,7%) subyek tidak memenuhi asupan protein standar
(sesuai rekomendasi NKF-K/DOQL). Asupan protein juga berbeda signifikan (p= 0,02)
dengan asupan protein standar.
Analisis asupan protein dan energi terhadap status gizi
Secara statistik dengan menggunakan uji Pearson dan Spearman's Correlation
didapatkan tidak ada hubungan yang bermakna antara asupan protein terhadap IMT
(p=0,534),bm (p=0,347),vf (p=0,890), fm(p=0,896), tbw(p=0,845), mm(p=0,531), albumin
(p=0,208),BUN (p=0,661).Namun didapatkan hubungan bermakna antara asupan protein
dengan asupan energi (p=0,000) (tabel 2). Dengan uji Fisher's Exact didapatkan tidak ada
hubungan bermakna antara proporsi asupan protein dan IMT (p=0,590) dan albumin
(p=0,214) (tabel 3 dan 4). Juga tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara asupan
energi terhadap IMT (p=0,912), fm(p=0,266), tbw(p=0,279), mm(p=0,273),bm (p=0,955),vf
(p=0,393),albumin (p=0,755), BUN (p=0,362). Namun didapatkan hubungan bermakna
antara asupan energi dan asupan protein (p=0,000) (tabel 5). Dengan uji Pearson Correlation
hubungan IMT sebagai parameter status gizi terhadap parameter status gizi yang lain dalam
hal ini laboratorium (albumin,BUN) dan komposisi tubuh maka didapatkan hubungan
bermakna antara IMT dan komposisi tubuh setelah HD ( fm: p= 0,001, tbw: p=0,000, mm:p=
0,004, fv:p=0,000) (tabe 5) .
PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa persentase kejadian IMT < 18,5 kg/m² lebih
banyak pada umur lanjut usia (46-65 tahun) dibandingkan dengan umur dewasa. Penelitian
Jerrilynn D.B.,dkk(2002) telah membuktikan bahwa Umur 50 - 64tahun,dan ≥ 65 tahun pada
pasien PGK dengan hemodialisis mempunyai risiko lebih besar mengalami PEM
dibandingkan umur < 50 tahun.
Dari analisis data,asupan protein dan energi subyek penelitian didapatkan tidak adekuat
yaitu rerata asupan protein subyek 0,7g/BB/hr dan energi 24,7kkal/BB/hr.Terdapat
perbebedaan bermakna dengan asupan protein sesuai rekomendasi 1,2 g/BB/hari dan energi
30-35kkal/BB/hr. Tidak adekuatnya asupan protein dan energi subyek penelitian disebabkan
oleh asupan protein dan energi yang tidak adekuat, gangguan metabolik dan proses dialisis.
Menurut Bellizi,dkk., (2003) berdasarkan sebuah penelitian klinik menunjukkan bahwa
pasien HD yang mengkonsumsi energi dan protein dibawah nilai cut of threshold, yaitu
asupan protein dibawah 0,8 gr/kgBB/hr dan asupan energi dibawah 25 kkal/kgBB/hr tidak
bisa mempertahankan keseimbangan nitrogen netral. Pranawa,(1997) juga menyebutkan
asupan protein < 0,8 gr/kgBB/hr dapat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas.
Pasien yang menjalani hemodialisis kronik mempunyai risiko mengalami malnutrisi.
Faktor-faktor risiko terhadap kejadian malnutrisi pada pasien ini termasuk intake protein dan
energi sama seperti inflamasi. Sebab malnutrisi dan intake protein yang rendah berhubungan
dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, sehingga monitoring intake protein dan
status nutrisi pada pasien hemodialisis kronik menjadi penting.(Bergstrom J 1995)
Secara statistik hubugan asupan protein terhadap IMT subyek penelitian tidak bermakna
(p=0,590). Kemungkinan hal ini disebabkan oleh rata-rata asupan protein subyek berada
dibawah standar yang dianjurkan oleh NKF-K/DOQL. Asupan protein yang tidak adekuat
tersebut sebagian besar dipengaruhi masalah gastrointerstinal seperti yang dikeluhkan oleh
subyek. Sementara beberapa subyek lain mengeluh tidak memiliki nafsu makan.
Gangguan metabolisme protein pada periode dialisis pada umumnya disebabkan oleh
kombinasi kekurangan protein dan energi yang dikenal dengan uremic malnutrition. Kira-kira
20-50% pasien dialisis disertai oleh kehilangan protein somatik yang ditandai massa otot dan
serum kreatinin, dan konsentrasi protein viseral yang ditandai konsentrasi serum albumin
dan prealbumin (Ikizler, 2004).
Hilangnya protein lewat air kencing dan hilangnya asam amino selama sesi dialisis
juga berperan. Asidosis metabolik adalah faktor penting yang berperan nyata terhadap
keseimbangan nitrogen negatif dan total protein tubuh pada gagal ginjal kronik (Kovacicm.,
dkk.2003).
Hubungan antara proporsi asupan protein dengan kadar albumin digunakan uji alternatif
Chi_square yaitu uji Kolmogorov-Smirnov, terlihat tidak ada hubungan bermakna antara
proporsi asupan protein dengan kadar albumin subyek (p=0,214).
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Nugrahani A., dkk (2007) pada pasien
PGK yang menjalani HD rutin minimal 2 bulan menunjukkan bahwa tidak tedapat hubungan
antara total asupan protein terhadap kreatinin, serta tidak terdapat hubungan antara proporsi
protein terhadap BUN, albumin, dan kreatinin.Dan penelitian kohort prospektif yang
dilakukan Renee d M,.dkk (2009) pada 700 pasien yang menjalani HD dan CAPD
menunjukkan bahwa status gizi tidak dapat dinilai dengan albumin serum pada pasien
dialisis.
Blood Urea Nitrogen (BUN) merupakan sampah dari pemecahan protein.BUN
dipengaruhi oleh Jumlah protein dalam diet, fungsi residual renal, efisiensi hemodialisis, dan
katabolisme. Melalui HD,BUN dibuang. Pemeriksaan BUN sering dipakai untuk menilai
hubungan faal ginjal dengan diet yang diberikan kepada pasien.( Suharjono dkk. 2001).Pada
penelitian ini didapatkan subyek dengan kadar BUN sebagian besar diatas nilai normal
(>25mg/dl ) yaitu sebanyak 53 subyek (96,4%). Berdasarkan hasil uji hipotesis menggunakan
korelasi Pearson tidak ada hubungan yang signifikan antara asupan protein terhadap kadar
BUN subyek penelitian. Kadar BUN yang rendah bisa saja merupakan gambaran pasien yang
menjalani HD dengan baik dan dengan asupan protein yang cukup, tapi bisa juga sebagai
gambaran pasien yang tindakan HD nya tidak adekuat dan asupan proteinnya buruk
(Nerscomite, 2010).
Secara statistik tidak didapatkan ada hubungan yang bermakna antara asupan protein
subyek penelitian terhadap komposisi tubuh dengan menggunakan BIA yaitu
fm(p=0,896),tbw(p=0,845),mm (p=0,531), bmr(p=0,826), bm (p=0,347), dan vf (p=0,890).
Penelitian Zadeh,K.K., dkk (2006) menunjukkan bahwa persentase lemak tubuh yang rendah
dan kehilangan lemak selama menjalani HD berhubungan dengan tingginya mortalitas pasien
HD reguler,sehingga manejemen obesitas pada pasien dialisis mungkin dapat
dipertimbangkan.
Apabila dilakukan analisis hubungan IMT sebagai parameter status gizi terhadap
parameter status gizi yang lain dalam hal ini laboratorium (albumin,BUN) dan komposisi
tubuh maka didapatkan hubungan bermakna antara IMT dan komposisi tubuh setelah
hemodialisis (fm:p=0,001, tbw: p=-0,000, mm:p=0,004, vf:p=0,000), sedangkan terhadap
laboratorium dalam hal ini kadar albumin didapatkan kecenderungan berhubungan setelah
HD (p=0,080). Tetapi tidak didapatkan hubungan yang bermakna untuk kadar BUN
(p=0,326) dan massa tulang (p=0,101). Sehingga dari analisis data penelitian ini dapat
menggambarkan bahwa penilaian status gizi dengan menggunakan IMT hasilnya mungkin
akan sama dengan penilaian status gizi menggunakan BIA, tetapi tidak demikian halnya
dengan kadar albumin serum dan BUN
Pada penelitian ini, hasil analisis menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang
bermakna antara lama periode hemodialisis dengan IMT(p=,0,751) status albumin (p=0,544),
BUN(p=0,730), dan komposisi tubuh yang diukur dengan BIA Penelitian Munirualanam
(2007). menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara lama hemodilisis dengan status
albumin, dikarenakan banyak beberapa faktor-faktor perancu terhadap nilai status albumin
saat penelitian.Penelitian lain yang dilakukan pada Pasien hemodialisis di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2010 menunjukkan tidak terdapat hubungan signifikan
antara lama periode hemodialisis dengan status albumin( Dewi S,.dkk ,2010).
Toshiyuki N., dkk,(2003) juga melakukan penelitian pada 57 pasien HD dan CAPD
menunjukkan bahwa asupan protein tinggi membutuhkan dosis HD tinggi dan asupan protein
rendah disertai asupan energi yang rendah membutuhkan dosis HD yang rendah,dan kedua
hal tersebut memberikan luaran status gizi yang sama.
Bellizi ,et al. (2003) Daily nutrient intake represents a modifiable determinant of nutritional
status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant.18: 1874–1881.
Bergstrom ,J.(1995) Why are dialysis patient malnourished?Am J Kidney dis 26 :229241
Chertow G M,Lowrie E G, Wilmore D W, et al.(1995)Nutritional assessment with
bioelectrical impedance analysis in maintenance hemodialysis patients.J Am Soc
Nephrol.6:75–81.
Dewi silviani, dkk. (2010) Hubungan lama periode hemodialisis dengan status albumin
penderita gagal ginjal kronik di unit hemodialisis rsud. prof. dr. margono soekarjo
purwokerto.
Dumler F, Kilate C .(2003)Body Composition Analysis by Bioelectrical Impedance in Chronic
Dialysis Patients: Comparison to the National Health and Nutrition Examination
Survey III. J of Renal Nutrition. 13(2):166-72.
Fahmia.N.I,dkk(2012).Hubungan asupan energi dan protein dengan status gizi pada penderita
gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa rawat jalan di RSUD tugurejo
semarang. RSUD Dr. Kariadi Semarang
Ikizler.(2004) Protein and energy: recommended intake and nutrient supplementation in
chronic dialysis patients.Semin Dial 17: 471-478,.
Jerrilynn D, Burrowes (2002) Crosssectional Relationship Between Dietary Protein and
Energy Intake,Nutritional Status, Functional Status, and Comorbidity in Older Versus
Younger Hemodialysis Patients.
Kovacic v, roguljic l (2003) Metabolic acidosis of chronically hemodialyzed patients. Am
J Nephrol 23: 158-164,.
Kresnawan,Triyani.(2005) Penatalaksanaan Diet Pada Penyakit Ginjal Kronis Disampaikan
pada Pertemuan Ilmiah Nasional II AsDi Bandung 18 – 19 .Pebruari 2005.
Munirulanam. 2007/Hubungan Antara Kelemahan Otot dan Status Albumin
Penderita Gagal Ginjal Kronik Dengan Hemodialisis Rutin. Skripsi. Fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta,
Nerscomite. (2010) Nutrisi Pada Penderita Dialisis. Surabaya: Fakultas Kedokteran UNAIR.
[http://b11nk. wordpress.com/2009/08/24 / nutrisi-pada-penderita-dialisis/# more 220,
diakses15 Maret 2010].
Nugrahani A .(2007) Hubungan asupan protein terhadap kadar urea nitrogen,kreatinin, dan
albumin darah pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis di rsup dr.
sardjito yogyakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Pranawa .(1997) Nutrisi pada Penderita Hemodialisis Berkesinambungan.Majalah Ilmu
Penyakit Dalam. Vol. 23 No. 2.
Prodjosudjadi,Wiguno,Suhardjono.(2009)End-Stage Renal Disease In Indonesia : Treatment
velopment. Ethnicity & Disease,Volume 19.
Renée de Mutsert.(2009) Association Between Serum Albumin and Mortality in Dialysis
Patients Is Partly Explained by Inflammation, and Not by Malnutrition. Journal of
Nutrition.19.127-35
Suhardjono.(2009)Penyakit Ginjal Kronik adalh suatu wabah baru (global epidemic) di
seluruh dunia.Annual Meeting Perhimpunan nefrologi Indonesia.1-9.
Stenvinkel P.(2000)Are there two types malnutrition in chronic renal failure? Evidence for
relationships between malnutrition,inflammation and atherosclerosis (MIA
syndrome).Nephrol Dial Transplant.15.953-960.
Sukandar ,Enday.(2006) Gagal Ginjal Kronik dan terminal. Dalam: Nefrologi klinik, edisi
III,Bandung : Penerbit Pusat Inforamsi Ilmiah Bag Ilmu Penyakit Dalam FK.UNPAD.
465- 524.
Toshiyuki N.(2003)Nutritional management of dialysis patients: Balancing among
nutrient intake, dialysis dose, and nutritional status..Am J Kidney Dis 41(S1):S133-
S136 .
Williams, et al., 2004. Early Clinical, Quality of Life, and Biochemical Changes of
“Daily Hemodialysis”. American Journal of Kidneys Diseases. Vol.43. No. 1.
Wingard, et al.(2009)The “Right” of Passage:Surviving the First Year of Dialysis .Clin J Am
Soc Nephrol. 4:S 114 –S 120.
Zadeh KK, Kopple JD, Block G, Humphreys M H.(2001) Association Among SF36
Quality of Life Measures and Nutrition, Hospitalization and Mortality in
Hemodialysis. J of the American Society of Nephrology.12:2797- 806.
Zadeh, K.K.,dkk.(2006) Associations of body fat and its changes over
time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients. Am J Clin
Nutr 2006;83:202–10.
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
IMT
<18,5 kg/m² 37 67,3
≥ 18,5 kg/m² 18 32,7
Laboratorium
Albumin
< 3,8g/dl 16 29,1
3,8 -5,2 g/dl 12 21,8
>5,2 g/dl 27 49,1
BUN <5 mg/dl 0 0
5-25mg/dl 2 3,6
>25mg/dl 53 96,4
Komposisi tubuh
fm ≤ 20 % 30 54,5
21-35% 22 40
> 35 % 3 5,5
tbw < 45% 2 3,6
45– 65% 40 72,8
> 65% 13 23,6
mm ≤ 42,2% 29 52,7
> 42,2% 26 47,3
bmr ≤1220 kk 28 49,1
>1220 kk 27 50,9
bm ≤ 2,1kg 29 52,7
>2,1kg 26 47,3
vf ≤9 48 87,3
>9 7 12,7
Asupan
Energi <1087 kkal 29 52,7 30-35 kkal/BB/hr
≥1087 kkal 26 47,3
Protein < 47 g 39 70,9 1,2g/BB/hr
≥ 47g 16 29,1
Keterangan : IMT= Indeks Massa Tubuh,HD = Hemodialisis,Fm= fat mass, Tbw = total body water, mm= Muscle
mass, Bmr= basal metabolic rate, Bm= bone mass, Vf= visceral fat, BUN= Blood Urea Nitrogen, n =
jumlah sampel, % = persentase
Tabel 2. Hubungan asupan protein terhadap status gizi (IMT,
laboratorium, komposisi tubuh) *
Asupan
0,086 0,018 0,027 0,086 0,030 -0,129 0,172 0,060 0,019 0,709
Protein r
p
0,534 0,896 0,845 0,531 0,828 0,347 0,208 0,661 0,890 0,000
Protein n % n % p
* Fisher's Exact
Variabel Albumin
< 3,8 g/dl 3,8-5,2 g/dl > 5,8 g/dl
n % n % n % p
Protein Rendah 16 31,4 12 23,5 23 45,1
Tinggi 0 0 0 0 4 100 0,214
Total 16 31,4 12 23,5 27 45,1
* Kolmogorov-Smirnov