1

Seorang wanita bernama F berprofesi sebagai model dan membintangi beberapa iklam dengan usia 28 tahun
BB 30,8 kg, TB 168 m menderita anoreksia sejak usia 13 tahun, hasil recall energi 20,6%, protein 7,14%,
Lemak 0,87%, karbohidrat 33,96%. Kesan umum ; sedang, CM vital sigh : Tensi 100/80 , Nadi 93x/menit
RR 20x, Suhu 36˚C, lemah
 2
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rizky Ady P
MAHASISWA
NIM P1337431215038
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Nn. F SUKU : ______ PEKERJAAN : Model
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 28th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Hasil Recall Energi : 20,6%, Protein: 7,14%, Lemak : 0,87%, KH : 33,96%

Kesimpulan : Asupan oral pasien < 70%

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 30,8 Kg
TB = 168 Cm
BBI = TB-100(-10%) Kesimpulan : Pasien memiliki berat badan yang kurang dari BBI yaitu 61,2 Kg
dan memiliki IMT 10,92 dikategorikan underweight
=168-100(-10%)
=68-6,8
=61,2
IMT =BB/TB(m²)
=30,8/1,68²
= 30,8/2,82
= 10,92 ( Underweight )
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Tensi darah : 100/80 (rendah) kadar normal 120/90 mmHg

Nadi : 93x/menit (normal) kadar normal = 80-100x/menit
RR : 20x ( normal)
Suhu : 36OC (normal) suhu normal 36-37OC
 3
Kesimpulan : Pasien mengalami hipotensi (darah rendah)
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

1. Pasien mengalami anoreksia sejak ia umur 13 tahun

 4

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI. Inadekuat oral Anoreksia Hasil recall energi 20,6%, protein 7,14%,
2.1 intake lemak 0,8%, KH 33,96% ( asupan kurang dari
70%)
NC. Underweight Inadekuat energi intake, IMT < 18,5 yaitu 10,92
3.1 Anoreksia
NI Malnutrisi Kurangnya pengetahuan gizi Anoreksia
5.2

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Inadekuat oral intake yang disebabkan karena adanya anoreksia yang ditandai dengan hasil recall asupan
kurang dari 70%
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Mencapai dan mempertahankan BBI
2. Memberikan edukasi dan konseling gizi
3. Memberikan asupan sesuai dengan kebutuhan

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB = 30,8 kg
TB = 168 cm
Umur = 28 tahun
(Harris Beneddict )
Energi = 655,1 + (9,6 x 61,2) + (1,8 x 168) – (4,7 x 28) Range = 2154,93 –
= 655,1 + 587,52 + 302,4 – 131,6 2254,93 kkal
= 1413,42 kkal
FA = 1413,42 x 1,2 = 1696,1 kkal
F. koreksi = 1696,1 x 1,3 = 2204,93 kkal
Protein = 15% x 2204,93 Range = 78,55 – 86,81 gr
= 330,73 kkal (82,68 gr)
Lemak = 25% x 2204,93 kkal Range = 58,24 – 64,24 gr
= 551, 23 (61,24) gr

KH = 65% x 2204,93 Range = 314,23 – 347, 23

gr
= 1322,95 (330,73) gr

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Makanan biasa Oral 3 kali Energi = 2154,93 – 2254,93 kkal
Protein = 78,55 – 86,81 gr
 5
Makanan selingan/Snack Oral 2 kali Lemak = 58,24 – 64,24 gr
KH = 314,23 – 347, 23 gr
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Antropometri 1 minggu Penimbangan BB Mencapai BB ideal
sekali
Asuapan makan Setelah Comstock dan Recall Asupan ≥ 80 % dari kebutuhan
pemberian
makan
Pengetahuan/ perilaku Saat Konseling / Edukasi Pasien mengetahui kebutuhan
pasien gizi untuk penderita Anoreksia,
konsultasi Perubahan perilaku makan

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH

DIBERIKAN DIBERIKAN
Makanan yang merangsang , seperti makanan
Semua jenis makanan asalkan tidak lemak tinggi , terlalu manis, terlalu berbumbu , dan
merangsang dan mudah dicerna minuman beralkohol
 6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Beras 250 902,2 16,8 1,5 198,8
Roti putih 80 219,1 7 2,4 41,5
Telur Ayam 70 108,6 8,8 7,4 0,8
Ikan 75 97,5 13,7 4,4 0
Ayam 50 142,4 13,4 9,4 0
Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
Kentang 40 37,2 0,8 0 8,6
Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4
Kol 50 12,4 0,7 0,1 2,1
Tomat 100 19,6 1,1 0,2 2,9
Buncis 100 34,9 1,9 0,3 7,9
Kangkung 100 15,1 2,3 0,2 2,1
Mangga 100 65 0,5 0,3 17
Pisang 50 46 0,5 0,3 11,7
Semangka 100 32 0,6 0,4 7,2
Gula pasir 20 77,4 0 0 20
Margarine 5 35,5 0 4 0
Minyak kelapa sawit 20 172,4 0 20 0

JUMLAH 2195,2 85,3 59,1 332,1

KEBUTUHAN 2204,93 82,68 61,24 330,73

% 99,5 103,1 96,5 100,4

 7
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rizky Ady P NAMA PASIEN : Nn. F

P1337431215038 KASUS : Anoreksia Nervosa

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

07.00 Nasi Beras Giling 75 270,7 6,7 0,6 79,5

Telur rebus Telur Ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6

Perkedel
Kentang 40 37,2 0,8 0 8,6
kentang
Telur Ayam 20 31 2,5 2,1 0,2
Minyak Kelapa
5 43,1 0 5 0
Sawit
Tumis
Buncis 100 34,9 1,9 0,3 7,9
Buncis
Minyak kelapa
2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Sub Total 516,1 18,2 15,8 96,8

10.00 Jus Mangga Mangga 75 65 0,5 0,3 1,8

Gula Pasir 10 38,7 0 0 0

Sub Total 103,7 0,5 0,3 1,8

13.00 Nasi Beras giling 100 360,9 5 0,5 59,6

Sop Ayam Ayam 50 142,4 13,4 9,4 0

Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4

Kol 50 12,4 0,7 0,1 2,1

Tahu Goreng Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9

Minyak Kelapa
5 43,1 0 5 0
Sawit
Buah Pisang 50 46 0,5 0,3 11,7

Sub Total 655,7 24,2 17,8 76,7

Roti
16.00 Panggang Roti Putih 80 219,1 7 2,4 41,5
Keju
Margarine 5 35,5 0 4 0

Keju 10 29,5 3,2 1,8 0

Jus Tomat Tomat 100 17,4 0,9 0,2 2,6

Gula Pasir 10 38,7 0 0 10

Sub Total 340,2 11,1 4,8 54,1

 8
19.00 Nasi Beras Giling 75 270,7 5 0,5 59,6

Ikan Goreng Ikan Mas 75 97,5 13,7 4,4 0

Minyak kelapa
5 43,1 0 5 0
sawit
Tumis
Kangkung Kangkung 100 15,1 2,3 0,2 2,1
Tempe
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
Minyak Kelapa
2,5 21,6 0 2,5 0
Sawit
Buah Semangka 100 32 0,6 0,4 7,2

Sub Total 579,5 31,1 16,8 77,4

2195,
Total 85,3 59,1 332,1
2
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
10