Anda di halaman 1dari 1

Nama Formulir Laporan PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES / GHTR

Kode 05002
Nama Puskesmas Labuhan Maringgai
Kode Puskesmas 1804070101
Kecamatan Labuhan Maringgai
Tahun 2017

JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI HEWAN KONDISI LUKA GIGITAN PENGOBATAN PENDERITA SPECIMEN HEWAN
TGL.
JENIS UMUR TGL.
NO BULAN NAMA BERKUNJUN HEWAN LUKA LUKA CUCI DIBERI DIBERI
KELAMIN (th) DIGIGIT ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH DIOBSERVASI DI VAKSIN LECET SEMBUH MENINGGAL NEG POS
G KE PKM LAIN PARAH BANYAK LUKA VAR VAR & SAR

1 Januari

2 Februari
3 Maret

4 April
5 Mei (NIHIL)
6 Juni

7 Juli
8 Agustus

9 September
10 Oktober
11 November

12 Desember

Keterangan : Beri tanda cheklist V pada kolom Jenis hewan, kondisi hewan, kondisi luka gigitan, pengobatan dan penderita ( sesuai dengan keadaan pasien dan hewan )

Labuhan Maringgai,
MENGETAHUI,
Korlak Puskesmas Labuhan Maringgai PENGELOLA P2 RABIES

dr. Budi Arifianto Maizar, Amd. Keb. SKM


NIP. 19830115 201001 1 005 NIP. 19700511 199012 2 001

Ds/RabiesP2

Anda mungkin juga menyukai