BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kajian Teori

2.1.1 Rekam Medis

Rekam medis adalah bukti tertulis maupun rekam yang berkaitan dengan

pelayanan yang diberikan kepada pasien dan merupakan dokumen yang harus

dijaga keamanan dan kerahasiaannya serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pertanggungjawabkan dapat ditinjau dari beberapa aspek seperti aspek medik,

legal, finansial, riset, pendidikan, dokumen, dan informasi yang pengelolaannya

berdasarkan suatu pedoman dan panduan tertulis (Huffman, 1990; Departemen

Kesehatan, 1997).

Dalam PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas

pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pelayanan kesehatan (Permenkes, 2008).

Menurut Edna K Huffman Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan

siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh

seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 Rekam Medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien

pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan

dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2.1.1.1 Falsafah Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini

merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan diperlukan setelah pemeriksaan,

tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

2.1.1.2 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis

Tujuan kegiatan rekam medis secara umum adalah untuk menunjang

tercapainya administrasi untuk peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien

secara cepat, tepat, dan terjangkau.

Secara khusus tujuan rekam medis adalah agar tersedianya rekam medis

berkualitas tinggi baik secara individual atau kolektif yang mampu menghasilkan

data yang berhasil guna dan tepat guna melalui kegiatan :

a. Penerimaan pendaftaran pasien (admitting system)

b. Pencatatan data medis (recording system)

c. Pengumpulan rekam medis (collecting system)

d. Memantau pelaksanaan rekam medis (analizing atau assembling system)

e. Pengelolaan rekam medis (coding atau indexting system)

f. Penyimpanan rekam medis (filling system) pengeluaran kembali atau

pengendalian rekam medis (retrieval system).

Tujuan Rekam medis yaitu untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Dan secara rinci tujuan rekam medis akan terlihat secara analogi dengan

kegunaan rekam medis itu sendiri. Kegunaan rekam medis dapat dilihat beberapa

aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis yang berisi data administrasi pasien, karena dalam

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab

sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pelayanan yang telah diberikan

kepada pasien.

2. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada pasien

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena dalam isinya

menyangkut adanya perjanjian yang telah di berikan dan ditandatangani oleh

pasien atau pihak penanggung pasien atas tindakan yang akan dilakukan

terhadap pasien. Dalam rangka usaha menegakkan hukum dan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai uang, karena dalam isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

5. Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat digunakan untuk penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis yang isinya mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/refrensi pengajaran di bidang

profesi sipemakai.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai

sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit (Ery Rustiyanto,

2009).

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan,

kepada pasien.
 b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

2.1.1.3 Manfaat Rekam Medis

Rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai :

a. Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk sebagai dasar dan

petunjuk untuk merencanakan pengobatan, perawatan, dan tindakan medis

yang seharusnya diberikan kepada pasien.

b. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi

tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

c. Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan, dan tindakan medis, bermanfaat

untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian

dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

d. Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana

kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan

kepada pasien.

e. Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan

untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.1.1.4 Nilai Rekam Medis

1. Bagi Pasien

a. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang

diterima oleh pasien

b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk kedua kali

yang seterusnya.

2. Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan

a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan

b. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien

c. Mengevaluasi pengguna sumber daya.

3. Bagi Pemberi Pelayanan

a. Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional

dalam merawat pasien

b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat

berkesinambungan pada berbagai tindakan pelayanan kesehatan

c. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

2.1.2 Prosedur Rekam Medis

2.1.2.1 Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seseorang pasien untuk tujuan

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitas, dan pelayanan kesehatan lainnya,

tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Keuntungannya, pasien tidak

perlu mengeluarkan biaya untuk menginap.

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan :

1. Pasien Baru

Setiap Pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP)

dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi

mengenai data identitas pasien yang harus diisikan pada formulir

ringkasan riwayat klinik.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan

digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus dibawa pada

setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai

pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pada Rumah Sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi

Identitas sosial pasien yang disertai nomor rekam medis pasien baru harus

disimpan untuk dijadikan database pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien

berobat kembali ke rumah sakit, maka data pasien tersebut akan mudah

ditemukan dengan cepat.

Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :

a. Dokter Penanggung Jawab Poliklinik

b. Nomor Pasien

c. Alamat Lengkap

d. Tempat/tanggal lahir

e. Umur

f. Jenis kelamin

g. Status keluarga

h. Agama
i. Pekerjaan

Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan data diatas pula yang disimpan

sebagai database bagi rumah sakit yang telah menggunakan sistem

komputerisasi.

Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan

menunggu dipoliklinik yang dituju dan petugas rekam medis

mempersiapkan berkas rekam medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan

pasien.

Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada

beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a. Pasien boleh langsung pulang

b. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada

pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke TPP.

c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

d. Pasien harus ke ruang perawatan.

Semua berkas rekam medis poliklinik yang telah selesai berobat

harus kembali ke Instalasi Rekam Medis, kecuali pasien yang harus

dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

2. Pasien Lama

Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/berobat

sebelumnya ke rumah sakit, maka pasien mendatangi tempat pendaftaran

pasien lama atau ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan.

Pasien lama ini dapat dibedakan :

a. Pasien yang datang dengan perjanjian

b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas

kemauan sendiri, setelah membeli karcis, baru akan mendapat pelayanan

di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dituju

karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien

yang datang atas kemauan sendiri/bukan pasien perjanjian, harus

menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas TPP ke

Instalasi Rekam Medis. Setelah berkas rekam medisnya ditemukan maka

Berkas Rekam Medis tersebut dikirim ke poliklinik oleh petugas,

selanjutnya pasien akan mendapat pelayanan kesehatan dipoliklinik

dimaksud.
2.1.2.2 Data Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Informed consent

2.1.2.3 Uraian Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan

tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah

pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan

kesehatan lainnya.

Uraian alur berkas rekam medis rawat jalan sebagai berikut :

a. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan (TPP RJ)

b. Apabila pasien baru : pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru

yang telah disediakan

c. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya): pasien

menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPP RJ

d. Di TPP :

1. Untuk pasien baru, petugas TPP Rawat Jalan terlebih dahulu

menginput identitas sosial dan untuk pasien lama petugas menginput

antara lain :

- Nama Pasien

- Nomor Rekam Medis

- Nomor Registrasi

- Poliklinik yang dituju

- Keluhan yang dialami

2. Petugas TPP membuat kartu berobat (kartu pasien) untuk diberikan

kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat

ulang

3. Untuk pasien baru, petugas TPP RJ akan menyiapkan berkas rekam

medis pasien baru

4. Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan

kartu berobat kepada petugas akan menyiapkan berkas rekam medis

pasien lama tersebut.

5. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka Berkas Rekam

Medis pasien lama dapat diremukan dengan mengetahui nomor rekam

medis pasien melalui KIUP atau pada rumah sakit yang telah
 menggunakan sistem komputerisasi dengan mudah nomor pasien dapat

dicari melalui pencarian pada database (Depkes, 2006).

e. Berkas rekam medis pasien dikirimkan kepoliklinik oleh petugas rekam

medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam

Medis.

f. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan

poliklinik anatara lain: tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam

medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang diberikan, dan

sebagainya.

g. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,

diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada

kartu/lembaran rekam medis (Catatan Dokter Poliklinik)

h. Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian

pasien rawat jalan.

i. Setelah pemberian pelayanan kesehatan dipoliklinik selesai dilaksanakan,

petugas rekam medis mengambil seluruh berkas rekam medis pasien rawat

jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke Instalasi Rekam

Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.

j. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam

medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

k. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah

lengkap, dimasukkan kedalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi

dan sebagainya sesuai dengan penyakitnya.

 l. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan

untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

m. Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam

medisnya (apabila menganut sistem desentralisasi) rekam medis pasien

rawat jalan disimpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat

jalan.

2.1.2.4 Pengembalian Berkas Rekam Medis

Pengembalian Berkas Rekam Medis ialah mengembalikan setiap berkas

rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali

berkas rekam medis ke ruang penyimpanan. Berkas rekam medis yang sudah

kembali dari ruang poliklinik dianalisis terlebih dahulu kelengkapan berkas rekam

medis tersebut diserahkan kembali keruang poliklinik untuk segera dilengkapi.

Berkas rekam medis bersifat rahasia, seorang yang menerima atau

meminjam rekam medis berkewajiban untuk menjaganya dalam keadaan baik dan

menyerahkan kepada petugas rekam medis.

Dalam Permenkes/269/Menkes/PER/III/2008 mengatakan Dokumen

Rekam Medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam

medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka

dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis

dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau

persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan pengembalian

berkas rekam medis pada unit rekam medis

Faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan pengembalian

berkas rekam medis pada unit rekam medis, antara lain :

1. Tidak tersedianya waktu yang cukup untuk melakukan

pendokumentasian

2. Karena beban kerja dan tanggung jawab yang terlalu banyak

3. Pasien lama yang datang dengan perjanjian

4. Kurangnya sosialisasi mengenai prosedur tetap pengembalian berkas

rekam medis

5. Berkas rekam medis pasien dipinjam oleh pihak lain, seperti : dokter

2.1.4 Mutu Pelayanan

Menurut Asep Suryana (2010) mutu adalah sifat-sifat yang dimiliki suatu

benda/barang atau jasa, yang secara keseluruhan memberi rasa puas kepada

penerima atau penggunanya karena telah sesuai atau melebihi apa yang

dibutuhkan dan diharapkan para pelanggannya.

Pelayanan adalah suatu kegiatan yang terjadi dalam interaksi langsung

antara seseorang dengan yang lain atau mesin secara fisik, dan menyediakan

kepuasan pelanggan. Dalam Kamus Bahasa Indonesia dijelaskan pelayanan

sebagai usaha melayani kebutuhan orang lain. Sedangkan melayani adalah suatu

usaha untuk membantu menyiapkan (mengurus) apa yang diperlukan seseorang.

Pelayanan merupakan serangkaian kegiatan, karena itu pelayanan juga merupakan

suatu proses. Sebagai proses, pelayanan berlangsung secara rutin dan

berkesinambungan yang meliputi seluruh kehidupan orang dalam masyarakat

pelayanan adalah kunci keberhasilan dalam berbagai usaha atau kegiatan yang

bersifat jasa (Munir, 2002).

Menurut Departemen Kesehatan RI mutu pelayanan adalah kinerja

menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu pihak

dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan

rata-rata penduduk, serta pihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan

standard an kode etik profesi yang ditetapkan. (Standar Pelayanan minimal

Rumah Sakit, 2008).

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan rumah sakit

untuk memenuhi permintaan konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai

dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi

sumber daya yang tersedia di rumah sakit dengan wajar, efesiensi, dan efektif

serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan etika, hukum, sosio

budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan

masyarakat.
 2.2 Kerangka Konsep

Kerangka berpikir dalam penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi

keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan pada unit rekam

medis terhadap mutu pelayanan rekam medis RSUP H. Adam Malik Medan.

Dari uraian kerangka teoritis dari kedua variabel penelitian yakni

keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan dan mutu pelayanan

rekam medis di RSUP H. Adam Malik Medan, maka kerangka konsep yang

digunakan dalam penelitian ini bahwa ketepatan pengembalian berkas rekam

medis rawat jalan maka peningkatan mutu pelayanan rekam medis tersebut akan

semakin baik.

Maka dapat disimpulkan bahwa peningkatan mutu pelayanan rekam medis

di rumah sakit akan semakin membaik ketika pengembalian berkas rekam medis

dilaksanakan dengan baik.

Keterkaitan kedua variable tersebut dapat digambarkan sebagai berikut :

Variable X Variabel Y

Keterlambatan Pengembalian Mutu Pelayanan di RSUP. H.

Berkas Rekam Medis Rawat Adam Malik Medan
Jalan Pada Unit Rekam Medis

Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian

2.3 Hipotesis

Dari kajian teoritis dan kerangka konseptual sebagaimana diuraikan

tersebut maka diperoleh hipotesis untuk penelitian ini, sebagai berikut :

Ha : Keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke unit

rekam medis berpengaruh terhadap mutu pelayanan rekam medis

Ho : Keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke unit

rekam medis tidak berpengaruh terhadap mutu pelayanan rekam

medis