Segundo molar mandibular que muestra una anatomía

única del canal radicular "en forma de Y" y "J"

diagnosticada mediante tomografía computarizada con
haz cónico: informe de un caso

Abstracto

Este artículo tiene como objetivo informar un caso único con anatomía aberrante
del conducto radicular que presenta un patrón de canal en forma de "Y" y "J" en
un segundo molar mandibular. Las complejidades anatómicas pueden presentar
desafíos para el tratamiento endodóntico. Antes de realizar un tratamiento de
endodoncia, el clínico debe conocer la anatomía interna del diente que se está
tratando y reconocer las aberraciones anatómicas si están presentes. La
presencia de una anatomía inusual puede requerir modificaciones en la
planificación del tratamiento. Este informe describe en detalle sobre un segundo
diente molar mandibular asociado con dos tubérculos paramolares que tienen
una peculiar anatomía del canal en forma de "Y" y "J" detectada con la ayuda de
la tomografía computarizada de haz cónico, que nunca se ha informado en la
literatura dental . El protocolo de tratamiento propuesto para el tratamiento
endodóntico de la misma también se ha discutido.
Palabras clave: tomografía computarizada con rayo cónico, canal en forma de
J, segundo molar mandibular, tubérculo paramolar, canal en forma de Y

INTRODUCCIÓN

La anatomía del conducto radicular es muy compleja y variable. Una buena

comprensión de la anatomía básica del conducto radicular y sus variaciones es
esencial para lograr el éxito durante el tratamiento endodóntico. Los segundos
molares mandibulares suelen ser similares al primer molar en términos de la
anatomía del conducto radicular, pero variaciones como dos canales, un solo
canal , Canales en forma de C, y presencia de canal mesial medio a menudo se
han reportado en estos dientes. Se ha informado que los dientes molares con
cúspides o tubérculos adicionales tienen una anatomía del conducto radicular
muy compleja.
"Tuberculosis paramolar", descrita por primera vez en la literatura por el Prof.
Bolk como cualquier cúspide de estilo o anómala, inclusión supernumeraria o
eminencia que se produce en las superficies bucales de los premolares y
molares superiores e inferiores. Es un reto endodónticamente tratar un diente
con tubérculos paramolares, ya que pueden contener tejido de pulpa y sus
conductos radiculares pueden ser independientes o comunicarse con los canales
del diente asociado a diferentes niveles de la raíz. Además, la ranura que delinea
el los tubérculos del diente asociado pueden extenderse a varias profundidades
a lo largo de las superficies radiculares causando defectos periodontales con
respecto a esa región. Además, también pueden suponer un desafío para la
terapia endodóntica durante el aislamiento de la presa de caucho y la
restauración postendodóntica.
Este reporte de caso describe las características anatómicas y morfológicas de
una anatomía del canal radicular con forma de "Y" y "J" altamente compleja en
un segundo molar mandibular asociado con dos tubérculos paramolares,
diagnosticados con la ayuda de la tomografía computarizada de cono (CBCT) )
Un paciente de 25 años de edad reportó con una queja principal de dolor leve en
la región del diente inferior derecho durante los últimos 6 meses. En la última
semana, la intensidad del dolor aumentó y se volvió de naturaleza continua y
espontánea. Los historiales familiar y médico de los pacientes no fueron
contributivos. El examen extraoral no reveló anormalidades. Intraoralmente, el
paciente tenía gingivitis generalizada y una lesión cariosa oclusal profunda en
relación con el segundo molar mandibular (diente # 31). El diente estaba sensible
a la percusión. La movilidad estaba dentro de los límites fisiológicos, y el sondeo
periodontal alrededor del diente reveló una profundidad de bolsillo de 4 mm en
el lado distal. La prueba de pulpa con prueba fría y el probador de pulpa eléctrica
dieron una respuesta negativa en relación con el diente n. ° 31.

REPORTE DE UN CASO

Además, se encontró que la morfología de la corona era anormal [ Figura 1a ].

El diente era más ancho bucolingualmente y reveló dos tubérculos lobulados bien
desarrollados en la superficie vestibular. Los tubérculos parecían bulbosos,
proyectándose cónicamente desde la línea cervical hacia la superficie oclusal.
La extensión mesiodistal combinada de ambos tubérculos fue casi igual al ancho
mesiodistal del diente asociado. Un surco ocluso-gingival de desarrollo distintivo
delineó claramente los tubérculos del diente asociado. El tubérculo mesial era
más grande que el tubérculo distal. La radiografía periapical intraoral reveló una
radiolucencia periapical de aproximadamente 4 mm con pérdida ósea localizada
a lo largo del aspecto distal del diente [ Figura 1b] Con base en los hallazgos
clínicos y radiográficos, el diente fue diagnosticado con necrosis pulpar con
periodontitis apical sintomática asociada con tubérculos de paramour.
( a y b) Fotografía clínica y radiografía periapical intraoral. (c) Cortes axiales de
tomografía computarizada con rayo cónico, i - A nivel del piso de la pulpa que
muestra cinco orificios distintos del canal, ii - En la unión amelocementaria que
muestra la anatomía del canal en forma de Y, iii - 1.2 mm apical a la unión
amelocementaria Anatomía del canal en forma de J, iv - 4 mm apical a la unión
amelocementaria que muestra tres canales separados, v - 6.5 mm apical a la
unión amelocementaria que muestra cuatro canales separados, vi - Porción
apical de la raíz que muestra tres portales de salida. (di-vi) Representación
esquemática de la anatomía compleja del conducto radicular en diferentes
niveles axiales correspondientes a las secciones de exploración con tomografía
computarizada con haz cónico
Dado que la anatomía del conducto radicular del diente involucrado era compleja,
se obtuvo un campo de visión limitado CBCT siguiendo el principio ALARA para
determinar los sistemas de conductos radiculares de forma tridimensional (3D).
Las imágenes axiales revelaron peculiares contornos anatómicos del conducto
radicular, que eran muy complejos y variados a lo largo del diente. Al comienzo
del piso de la cámara de pulpa, se observaron cinco orificios de canal separados;
tres orificios redondos de la mesiovestibular, mesiolingual, y canales distolingual,
un orificio de forma ovalada del canal tubérculo paramolar mesial, y un orificio en
forma de lágrima formado por la fusión del tubérculo paramolar distal y los
canales distobucales [Figura [Figure1c 1c - yo ].

En la unión cemento-esmalte (CEJ), un “Y-” se observó en forma de la anatomía

del conducto radicular [Figura [Figure1c 1c - ii ]. Sin embargo, aproximadamente
1,2 mm por debajo del CEJ, se observó una anatomía del canal en forma de "J"
muy singular que se extendía hasta 2,8 mm apicalmente. La porción curva del
canal en forma de J se formó por la comunicación entre los canales mesiobucal,
mesiolingual y distolingual, y el brazo recto de la "J" se formó por la fusión del
tubérculo mesial, el tubérculo distal y los canales distovestibulares [Figura
[Figure1c 1c - iii] Más allá de esto, la anatomía del canal cambió en tres canales
separados (mesiovestibulares, mesiolingual, y un contorno en forma de cinta
formado por la fusión entre el canal tubérculo mesial, canal tubérculo distal, y el
conducto distovestibular) [Figura [Figure1c 1c - iv ] . La anatomía del canal
cambió además en cuatro canales, 6,5 mm de la CEJ [Figura [Figure1c 1c - v ].
Finalmente, en el ápice, se vieron tres portales de salidas; dos del diente principal
y uno desde el tubérculo [Figura [Figure1c 1c - vi ]. Representación esquemática
del patrón del canal se muestra en la Figura Figure1d 1d- yo - d - vi . El
tratamiento endodóntico no quirúrgico se sugirió al paciente por lo que rechazó
el consentimiento. Por lo tanto, el diente no fue tratado.

DISCUSIÓN

La anatomía interna del sistema de conductos radiculares a menudo muestra

una amplia gama de variaciones, lo que podría ser difícil de diagnosticar y tratar
endodónticamente. Este informe de caso describe una compleja anatomía del
conducto radicular de un segundo molar mandibular fusionado con dos
tubérculos paramolares que tienen un patrón de conducto radicular en forma de
Y y en forma de Y, que nunca se ha informado anteriormente.
La etiología de los tubérculos paramolares es relativamente desconocida. Sin
embargo, según Turner y Harris, la sobreactividad de la lámina dental durante la
morfogénesis de un diente podría conducir a una anatomía tan
aberrante. Además, recientemente, se ha establecido que los genes PAX y MSX
también podrían ser la razón de la forma anormal de los dientes. Hanihara et al .
clasificaron la presentación clínica de los molares primarios inferiores fusionados
con los tubérculos paramolares ( protostylid) en seis tipos. Sin embargo, nuestro
informe de caso presentó dos tubérculos paramolares, que no entran en ninguno
de los seis tipos mencionados en esta clasificación.
Hasta donde sabemos, la tasa de prevalencia de protosólidos no se ha informado
en la literatura dental; sin embargo, se ha informado que la tasa de prevalencia
de los parastyles es 0-0.1% en los primeros molares superiores, en comparación
con 0.4-2.8% en los segundos molares superiores o 0-4.7% en los terceros
molares superiores. Un desarrollo de doble cúspide ocurre muy raramente. La
mayor parte de los casos en el informe de la literatura dental un solo tubérculo
paramolar estando asociado con el diente, excluyendo un caso reportado por
Nayak et al ., que exhibieron un segundo molar superior derecho asociado con
dos tubérculos paramolar . Por otro lado, este artículo reporta un caso de un
segundo molar mandibular asociado con dos tubérculos paramolares que
muestran una anatomía compleja del conducto radicular que variaba a diferentes
niveles de la raíz diagnosticada con la ayuda de CBCT de volumen limitado.
Como las radiografías convencionales proporcionaron información limitada sobre
la anatomía interna del conducto radicular y la verdadera comunicación pulpar
entre el tubérculo paramolar y el diente asociado, se planificó un campo de visión
limitado para delinear la estructura del tubérculo paramolar y visualizar esta
compleja anatomía interna 3D.
Curiosamente, en nuestro caso, el conducto de los tubérculos se comunicaba
con el diente principal en diferentes niveles a lo largo del diente, mostrando una
anatomía del canal en forma de Y en el CEJ, mostrando además una anatomía
del canal en forma de J única de 1.2 mm del CEJ, que nunca se ha informado en
la literatura dental. Además, la parte apical de la raíz se complicó aún más con
tres conductos radiculares. Por el contrario, Nayak et al . informaron que en su
informe de caso, los tubérculos tenían su propia cámara de pulpa que exhibía un
canal redondo a ovalado que permanecía independiente de los conductos
radiculares principales a pesar de que las raíces se fusionaban. En una serie de
casos de Ohishi et al ., las raíces del tubérculo paramolar se fusionaron con la
raíz distovestibular del diente principal. Del mismo modo, el canal del tubérculo
se comunicó solo con el canal distovestibular en varios niveles.
El tratamiento endodóntico de una anatomía tan compleja definitivamente sería
desafiante, especialmente cuando existe una comunicación entre el tubérculo y
los conductos dentales principales. Dichos casos se pueden manejar de manera
eficiente con la ayuda de CBCT de volumen limitado y aumento usando el
microscopio quirúrgico. Dado que CBCT reveló que los tubérculos paramolares
tienen su propio espacio pulpar, el acceso debe prepararse por separado para el
diente principal y los conductos tubérculos. Las limas de níquel-titanio con dos
poros de mano cónica que se usan con la técnica de relleno circunferencial junto
con irrigación pasiva por ultrasonido serán útiles para el desbridamiento del
conducto.
Los dispositivos de riego más nuevos, como la transmisión fotoacústica
fotoinducida (PIPS) o el sistema GentleWave se pueden utilizar en estos casos
con una anatomía del conducto radicular muy compleja. El sistema GentleWave
crea ondas multisónicas dentro del conducto radicular utilizando un fluido
desgasificado para lograr la desinfección, mientras que el PIPS usa energía láser
en configuraciones de potencia subablativa para crear ondas de choque
fotoacústicas. No obstante, estas estrategias son relativamente nuevas y
costosas. Alternativamente, la técnica de riego EndoVac modificada sugerida por
Thomas et al . podría ayudar en el desbridamiento efectivo. En esta técnica, el
irrigante se administrará utilizando una aguja convencional en uno de los
conductos radiculares, mientras que al mismo tiempo se utiliza la macro /
microcánula en el conducto radicular adyacente, lo que permitirá que el irrigante
se arrastre por el istmo y las comunicaciones. Esta nueva técnica fue
implementada clínicamente por Jain et al . en su informe de caso para el manejo
de un segundo molar superior fusionado con un tubérculo paramolar, que
proporcionó desbridamiento superior del canal y el istmo. La técnica de
obturación de gutapercha termoplastificada puede ser más adecuada en tales
casos con comunicaciones complejas del conducto radicular. Dado que el
paciente no informó para visitas posteriores, el tratamiento no se completó. Los
casos anómalos con tal anatomía aberrante son raros, pero se pueden
encontrar. Ser consciente de la presencia de tales aberraciones puede ayudar a
los médicos a detectarlas y administrarlas de manera efectiva cuando estén
presentes.

CONCLUSIÓN

Este informe de caso describe una compleja anatomía del conducto radicular
vista en un segundo molar mandibular fusionado con dos tubérculos
paramolares, diagnosticados con la ayuda de CBCT. La anatomía del conducto
radicular varió a diferentes niveles de la raíz, y exhibió una anatomía única del
conducto radicular con forma de "Y" y "J" en el tercio coronal de la raíz que nunca
se ha informado en la literatura.