Jakarta, 29 Januari 2018

Nomor :–
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Tidak Masuk Kerja

Kepada:
Bapak/Ibu
Kepala SMA 3 Jember
Jl. Basuki Rahmat No 62

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Hanum Zakiyyatul Uma

Alamat :
NIP :-
Jabatan : Gutu Bimbingan dan Konseling

Dengan ini mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja pada hari Rabu tanggal 23
Januari 2017 sampai dengan hari Senin tanggal 28 Januari 2016 dikarenakan sakit.

Permohonan ini saya ajukan karena menurut keterangan dokter saya diharuskan istirahat
selama lima hari (surat keterangan dokter terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas izin yang diberikan saya ucapkan
banyak terimakasih. Jakarta, 23 Januari 2017

Hormat saya,

Hanum Zakiyyatul Uma