JOSE RICARDO CASAS GASTAN 5 AÑOS

TE 1 día

Infante que no presenta enfermedad crónica

Mamá del niño refiere que ayer por la mañana después del desayuno presentó diarrea líquida
de color amarillento con escaso moco con una frecuencia de tres a cuatro en el día, además se
acompañó de vómitos de color blanquecino con olor desagradable 2 a 3 veces en el día, su
apetito fue disminuyendo. Por la tarde la madre le dio suero para hidratarlo. Por la noche
además presento dolor abdominal, la mama refiere que le dio te cargado con pan.

Hoy en la madrugada continuaron los vómitos y la diarrea de las mismas características antes
mencionadas así como también el dolor estomacal motivos por el cual es llevado a emergencia
en la mañana

Hoy a las ocho de la mañana camino al hospital la mama refiere un episodio de vómito y
diarrea urgente que mancho su truza. No ha presentado fiebre y tampoco se le ha
administrado medicamentos.

Apetito disminuido

Sed normal

Ultima micción no recuerda

Deposiciones 2 h consistencia liquida sueño alterado

No medicamentos

ANTECEDENTES

PRENATALES… controlada sangrado a los dos meses infecciones no

Natales… cesarea peso RN 2800 gr

ALIMENTACION:

LECHE MATERNA HASTA LOS SEIS MESES luego leche gloria y/o con milo quinua

Comida solida desde los seis meses. Papilla liquido picados cinco veces al dia

VACUNAS todas .

Antecedentes epidemiológicos: no viajó a otra ciudad, no se ha

producido los mismos casos entre sus compañeros o familiares.
 Antecedentes familiares
Madres
Ama de casa, casada, no tiene ningún problema de salud
Antecedentes socioeconómicos:
Vivienda propia, cuenta con agua potable, desagüe, luz propia y
eliminación de basura.

I. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES

 T° :no evaluada
 FC :110 latidos x minuto
 F.R: no evaluado
 P.A :no evaluado

ASPECTO GENERAL

Paciente en edad pre escolar que aparenta su edad cronológica. Lucido, hidratado.
Presenta aliento no característico, con regular estado de higiene. En posición de cubito
dorsal obligado. Ventilando espontáneamente. Colaborador.

PIEL:

Piel trigueña. Normotérmica, elasticidad conservada, textura lisa, suave y uniforme. No

presenta Palidez

UÑAS

Manos:

Placa: transparente, cortas, gruesa, convexa, de superficie lisa y sin lesiones.

Lecho: rosada, llenado capilar <2 seg, sin lesiones.

Ángulo: de la base ungeal 160º.

 Pies:

No evaluado

SISTEMA PILOSO

Cabello color negro. liso, buena implantación. Cantidad, textura y distribución normal
de acuerdo a su edad, sexo y raza.

LINFATICOS

No palpables en cuello, cabeza,

TCSC

con distribución homogénea y uniforme distribución en todo el cuerpo y conforme al

sexo y a la edad. No edema en ambos miembros inferiores.

2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CRÁNEO

Cráneo normocéfalo, simétrico, de superficie regular sin dolor a la palpación.

OJOS

 Párpados: De color similar al de la cara, con movilidad y elasticidad conservada,

turgencia conservada y sin dolor a la palpación, de oclusión y apertura completa.
 Cejas: arqueadas, se extienden hasta el ángulo externo del ojo, simétricas, de
moderada cantidad y de color negro.
 Pestañas: de regular cantidad, de tamaño pequeño, dirigidas hacia fuera y hacia
abajo.
 Escleróticas: color blancas, con regular vasculatura, íntegras.
 Conjuntivas: Bulbar: transparente. Palpebral: De color rosado, se puede observar
vasos sanguíneos.
 Córneas: transparentes.
 Pupilas: Circulares, simétricas, de aproximadamente 3 mm de diámetro, isocóricas,
con reflejo fotomotor conservados.
NARIZ

Nariz en forma piramidal, ubicada en el tercio medio de la cara, de tamaño proporcional

al de la cara, de color similar al de la cara, de consistencia blanda. El tabique nasal en
posición central. Mucosa nasal rosa pálida. Fosas nasales permeables.No presenta
lesiones, no hay secreciones, ni signos inflamatorios por orificios nasales.

OÍDOS

Pabellón auricular: Situados en las zonas laterales y media de la cara, orientadas hacia
arriba y atrás, de forma semilunar, de regular tamaño, simétricos, elásticos y firmes.
Superficie lisa, color trigueño y sin lesiones. No tofos. De buena implantación. Sin dolor
a la palpación.

Conducto auditivo externo: Libre de secreciones, no descamación, sin lesiones ni

cuerpos extraños, ausencia de cerumen. No presenta puntos dolorosos en la región
preauricular

BOCA Y GARGANTA

De aliento no característico.

Labios: Labios de color rosado, delgados. Resecos +/+++

Mucosa yugal: rosada, húmeda y sin lesiones.

Dientes: Dientes blancos, Piezas dentales completas, regular higiene.

Lengua:

Cara dorsal: Normoglosa, de color rosado, con presencia de “V” lingual.

Cara ventral: rugosa. Se observan venas superficiales. Sin lesiones. Con movilidad
conservada.
 CUELLO

 Inspección: corto, simétrico, con movilidad conservada y en posición central. Sin

presencia de ingurgitación yugular, deformidades, cicatrices ni cambios de
coloración. Piel de características similares al resto del cuerpo

TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Piel trigueña, Presenta tórax simétrico. Costillas simétricas.

Clavículas simétricas. Presencia de escapulas simétricas. Columna vertebral central.
Movimientos respiratorios rítmicos, No presencia de lesiones.
 Palpación: Tórax de superficie regular. Sin dolor a la palpación. Frémito vocal
conservado en ambos campos pulmonares.
 Percusión: resonancia en ambos campos pulmonares
 Auscultación: Buen pasaje de ruido traqueal, broncotraqueal. Buen pasaje de
Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados..
No se auscultan broncofonía patológica, pectoriloquia áfona, ni egofonía.

APARATO CARDIOVASCULAR

 Inspección: no evaluado
• Palpación: No evaluado.

• Percusión: No evaluado

• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de moderada intensidad... No se auscultan

soplos.

ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen simétrico, de color similar al tórax. Se observan movimientos

respiratorios. Se puede observar venas superficiales .Ombligo invertido. no hay presencia
nódulos ni lesiones.
 Auscultación: Se auscultan ruidos hidroaereos de baja intensidad y frecuencia.
  Percusión: Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes. Se percute matidez
hepática 2 cm por debajo del reborde costal.
 Palpación: Abdomen y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda.
Ausencia de masas palpables

a) APARATO GENIO-URINARIO
No evaluado

b) APARATO LOCOMOTOR
Columna en posición central, curvaturas cervical, dorsal y lumbar sin
alteraciones, amplitud de rango de movimiento conservado.
Extremidades simétricas, con regular desarrollo muscular, de tono
conservado, no presenta dolor, malformaciones, masas ni edemas.
Movimientos de extremidades de flexión y extensión activos y pasivos
adecuados, con amplitud conservado.

Músculos: Trofismo, tono, movilidad y fuerza conservada.

c) NEUROLÓGICO
Estado de conciencia: alerta
Sensibilidad: conservada
Coordinación: conservada
Pares craneales:
OLFATORIO: No evaluado.
OPTICO: No evaluado.
MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO, MOTOR OCULAR
EXTERNO. Posición y movilidad de parpados conservados,
movimientos de los globos dentro de los 6 ejes, reflejo fotomotor
presente.
TRIGEMINO: No evaluado
FACIAL: Movimientos de los músculos de la cara conservados.
 AUDITIVO: Logra identificar localización de sonidos.
GLOSOFARINGO Y NEUMOGASTRICO: reflejo nauseoso no
evaluado.
ESPINAL: esternocleidomastoideo y trapecio: fuerza conservada.
HIPOGLOSO: Aspecto de la lengua normal con movilidad
conservada.

FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES: entiende órdenes y las

ejecuta.
LENGUAJE: tiene un lenguaje adecuado para su edad, forma
oraciones.

PROBLEMAS DE SALUD
* Gastroenteritis sin signos de deshidratación

MANEJO
 Hidratación oral