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Formulaire de souscription au service « paiement en ligne CinetPay »

I – Identification
1. Entreprise
Nom Commercial :
……………………………………….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Forme juridique : …………………………....………………. …………………………………………………...
Capital (F CFA) :………………………………….........................................................................................
Compte Contribuable : ………………………..….………… …………………………………………………...
N°RCCM : ………………………………………..........................................................................................
Adresse géographique : …………………………………………………………………………………………
Adresse postale :…………………………………………..... …………………………………………………...
Adresse mail : ...........................................................................................................................................
Numéro de téléphone Principal : ………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone autres réseaux : …………………………………………………………….…………..
Numéro de téléphone Fixe : ……………………………………………………………………………………..
Autorisez-vous Cinetpay à utiliser vos données personnelles à des fins de prospection commerciale ?
:
Oui Non

Numéro de téléphone et adresse mail et compte Skype de l’interlocuteur technique :


…………………/….………………………………………………………………………………………………..

2. Représentant légal / Gérant / Promoteur


Nom et prénoms :
……………………………………………………………………….………………………………………………

Qualité :
…………………………………………………………………………………………………………………........
II – Pièces justificatives
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Par la signature du présent formulaire, le E-Commerçant déclare avoir pris connaissance et accepter
les termes du contrat d’acceptation du service paiement en ligne CinetPay joint. Il garantit la sincérité
des déclarations faites sur ce formulaire et s’engage à informer CinetPay de tout changement y relatif.

Fait à …………………….., le ……../……./……………


CINETPAY, Solution de paiement Mobile CONTACTS : DETAILS BANCAIRES
Abidjan - Cocody - 2Plateaux, Les perles Téléphone: +225 22 423 777 Banque UBA
Non loin de l’ex Ambassade de Chine Email: infos@cinetpay.com Nom du compte CINETPAY
Résidence Goly - Appartement 2D https://cinetpay.com Code banque CI150
2ème Etage, porte Droite No de compte 101320000069
Régime du Réel Normal-Centre des impôts de Cocody IBAN CI 00 6016 9301 0445 10009114
NoCC : 16258025 - NoRC CI-ABJ-2016-B-13214 CODE SWIFT BICICIABXXX
25 BP 1670 Abidjan 25 Abidjan
Le E-Commerçant Le Commercial CinetPay
Nom, signature et cachet Nom, signature et cachet CinetPay

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Abidjan - Cocody - 2Plateaux, Les perles Téléphone: +225 22 423 777 Banque UBA
Non loin de l’ex Ambassade de Chine Email: infos@cinetpay.com Nom du compte CINETPAY
Résidence Goly - Appartement 2D https://cinetpay.com Code banque CI150
2ème Etage, porte Droite No de compte 101320000069
Régime du Réel Normal-Centre des impôts de Cocody IBAN CI 00 6016 9301 0445 10009114
NoCC : 16258025 - NoRC CI-ABJ-2016-B-13214 CODE SWIFT BICICIABXXX
25 BP 1670 Abidjan 25 Abidjan