SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBAYARAN BIAYA TIKET KEPULANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
NIM/NPM :
Fakultas/Prodi :
Peminatan :
Institusi Pendidikan :
Alamat/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Biaya tiket kedatangan yang saya sampaikan sebesar Rp………………….. (tiket dan
airport tax) memang benar sesuai dengan tiket yang dikeluarkan secara sah, dan
disertai dengan bukti asli tanpa adanya unsur penipuan apapun. Serta digunakan untuk
pembiayaan kepulangan mahasiswa yang akan mengikuti pendidikan.
2. Penggunaan Anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila
terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan maka
sisanya akan kami setorkan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................., .... ................. 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Nama :
NIM/NPM :