Gawat Darurat Maternal

Pendahuluan
Pendahuluan
 Obyektif
– Definisi
– Etiologi
– Faktor risiko
– Diagnosis
– Pencegahan
– Penatalaksanaan
 Definisi
• Definisi Lama
– Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
– Kehilangan darah > 1000 mL setelah
persalinan sesar (SC)
• Definisi Fungsional
– Setiap kehilangan darah yang memiliki
potensial untuk menyebabkan gangguan
hemodinamik (gangguan pada tubuh baik
pada aliran darah maupun keseimbangan
cairan tubuh /elektrolit)
 Klasifikasi Klinis
1. Perdarahan pascapersalinan primer
(Early Postpartum Haemorrhage).
– Terjadi dalam 24 jam pertama
– Penyebab utama adalah atonia uteri,
retensio plasenta, sisa plasenta, dan
robekan jalan lahir.
– Terbanyak dalam 2 jam pertama.
 Klasifikasi Klinis
2. Perdarahan pascapersalinan sekunder
(Late Postpartum Haemorrhage)
– Perdarahan pascapersalinan sekunder
terjadi setelah 24 jam pertama.
– Penyebab utama adalah robekan jalan lahir
dan sisa plasenta atau membran.
 Etiologi
4T
• Tone - Atoni uterus
• Tissue - Sisa plasenta/bekuan
• Trauma - laserasi, ruptur,inversio
• Thrombin - koagulopati
 Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Syok Atonia uteri

•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer atau)
•Perdarahan segera •Pucat Robekan jalan
•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi •Lemah lahir
lahir •Menggigil
•Uterus kontraksi baik
•Plasenta lengkap
•Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
•Perdarahan segera (P3) berlebihan
•Uterus kontraksi baik •Inversio uteri akibat tarikan
•Perdarahan lanjutan
•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung •Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap fundus tidak berkurang sebagian plasenta
•Perdarahan segera (kontraksi hilang-timbul)
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak teraba •Syok neurogenik Inversio uteri

•Lumen vagina terisi massa •Pucat dan limbung
•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
•Perdarahan segera
•Nyeri sedikit atau berat
•Sub-involusi uterus •Anemia Perdarahan
•Nyeri tekan perut bawah •Demam terlambat
•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Endometritis atau
Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan sisa plasenta
bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau (terinfeksi atau
tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal •Syok Robekan dinding

dan / atau pervaginam •Nyeri tekan perut uterus (Ruptura
•Nyeri perut berat atau akut abdomen •Denyut nadi ibu cepat uteri
 Perdarahan pascapersalinan 
termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari
 perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis/
SOP, pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis,
penanganan, manfaat dan efek samping obat,
peralatan gawat darurat dan cara kerjanya
 Pencegahan
• Bersiap dan waspada pada setiap kasus
• Manajemen aktif kala 3
– Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau
setelah lahir bahu anterior 10 IU IM
– Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara
cepat
– Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat
Brand-andrew (dorso-kranial)
 Diagnosis/Analisis
Diagnosis – Apakah ini HPP?
– Identifikasi faktor risiko
– Lakukan observasi jumlah
perdarahan
– Perhatikan darah yang keluar
pervaginam
– Ingat !!!
• Selalu anggap bahwa darah
yg tampak adalah lebih
sedikit daripada yang
sebenarnya terjadi.
 Penatalaksanaan Umum
Penanganan Umum
• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan.
• Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,
termasuk tanda vital
• CAB (sirkulasi, jalan napas, O2)
• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan
tindakan penanganan syok.
Penatalaksanaan Umum

SYOK(+)/ (-) ????

Bila terjadi syok
atasi dahulu!
 Penatalaksanaan
Diagnosis – Apa penyebab? 4 T
• Nilai fundus
• Periksa saluran genitalia bawah
• Eksplorasi uterus
– Sisa plasenta
– Ruptur uterus
– Inversio uterus
• Nilai faktor perdarahan
 Penatalaksanaan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

– Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
– Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
40 tpm
• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
• Periksa kelengkapan plasenta
• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
• Jika perdarahan teratasi, periksa Hb:
– Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
– Hb 7-11 g/dl :
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120
mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali
sehari selama 6 bulan
Atonia Uteri
Uterine Atony Management
Retensio Plasenta
 Etiologi Retensio Plasenta
1. Fungsional
• His kurang kuat
• Plasenta sulit terlepas, karena :
Tempatnya : insersi di sudut tuba
Bentuknya : plasenta membranacea
Ukurannya : plasenta yang sangat kecil
2. Patologi – Anatomis
Plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta
perkreta
 Predisposisi Retensio Plasenta
• Grandemultipara
• Gemelli (memerlukan tempat implantasi yg
lebih luas)
• Infertilitas (endometrium tipis)
• Plasenta previa (bagian isthmus pembuluh
darah sedikit shg perlu lebih jauh masuk)
• Bekas operasi pd uterus
Penatalaksanaan Retensio Plasenta
untuk Bidan
• Tanpa perdarahan:
Rujuk dg infus RL.
• Dengan perdarahan sedikit:
Rujuk dg infus RL dan oksitosin 10 IU IM.
• Dengan perdarahan banyak:
Plasenta manual.
 Plasenta Manual
• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah
bayi lahir dan disertai perdarahan masif
• Berikan sedativa atau analgetik jika diperlukan
untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal (batuk,
muntah, pingsan)
• Mengeluarkan plasenta dengan memasukkan
tangan penolong ke dalam kavum uteri dan
melepaskan plasenta dari implantasinya.
 INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, umumnya akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3
dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila
perlu laparotomi
INVERSIO UTERI
Inverted Uterus Grade
 Pre-Hospital Management
• Bila terjadi syok atasi segera
• Bila grade 4 bungkus uterus dengan kasa atau
kain steril yang dibasahi garam fisiologis
• Bila rujukan maka bersihkan dulu dengan
larutan antiseptik
• Bila nyeri hebat beri analgesik
• Segera rujuk
 Hospital Management
Reposition of Inverted Uterus
 4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN
• Perlukaan vulva
– Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
– Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans
dan diet tinggi serat pada grade 3-4
• Perlukaan vagina
– Sering pada ekstraksi dengan forceps
– Dapat terjadi kolpoporeksis (robekan melintang atau
miring pada bagian atas vagina) . Hati-hati  timbul
fistula rektovagina.
 Pre-Hospital Management

• Perlukaan vulva
– Robekan serviks, maupun laserasi derajad 3 dan 4
hanya boleh dijahit oleh Sp.OG
– Lakukan rujukan segera dengan terlebih dahulu:
Melakukan rehidrasi parenteral
Jepit lokasi laserasi dengan menggunakan klem
ovum atau pasang tamponade untuk mengurangi
perdarahan sementara dalam perjalanan rujukan
Identifikasi Laserasi Serviks
Laserasi Grade 3 & 4
Rekto – Vagina Fistula
• Robekan serviks
– Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
– Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah
uterus
– Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik
(pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut
uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik
dibanding profunda)
 5. Sisa Plasenta/Selaput Ketuban
Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Plasenta atau sebagian selaput
(mengandung pembuluh darah) tidak
lengkap
b. Perdarahan segera
Gejala dan tanda kadang-kadang ada:
Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
 Penanganan Rest Placenta
Pengeluaran sisa plasenta secara manual atau digital:
1. Perbaikan KU
2. Kosongkan kandung kemih
3. Memakai sarung tangan steril
4. Antisepsis genetalia eksterna
5. Bungkus jari dengan kasa steril, lakukan eksplorasi
di dalam cavum uteri untuk mengeluarkan sisa
plasenta
 Penanganan Rest Placenta
6. Setelah plasenta/selaput keluar semua
diberikan injeksi uterotonika
7. Berikan antibiotik profilaksis utk mencegah
infeksi
8. Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan