KONSEP DOKUMENTASI PNC

PADA IBU NIFAS

A. Pengkajian
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh
data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang.
Terdiri dari data Subjektif dan Objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat
menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid.
a) Data Subjektif
a. Biodata
Ibu

Nama : Ny. Clara

(digunakan untuk mengenali klien sehingga tidak terjadi kekeliruan

dengan pasien yang lain.)

Umur : 25 tahun

(untuk mengetahui usia kehamilan ibu dalam usia produktif atau tidak.)

Agama : Islam

(untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan

keseharian pasien)

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

(untuk mengetahui kebudayaan dan kebiasaan tempat tinggal klien yang

dapat mempengaruhi kesehatan klien)

Pendidikan : S1

(untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan

mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang)
 Pekerjaan : Guru

(untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi klien sehingga

penjelasan yang diberikan sesuai kondisi klien)

Alamat : Semanggi, Malang

(untuk mengetahui klien tinggal dimana sehingga menghindari kekeliruan

bila misalnya ada nama yang sama. Diperlukan juga bila akan
mengadakan kunjungan rumah.)

No telp : 0341-712321

(untuk menghubungi apabila ada masalah atau diagnosa yang mungkin

muncul saat tidak berada di tempat pelayanan kesehatan)

Ayah

Nama : Bp. Frederich

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Semanggi, Malang

No telp : 0341-712321
b. Keluhan utama
Nyeri perut bagian bawah setelah melahirkan.
(untuk mengetahui keluhan pasien, ketidaknyamanan, gangguan dan tujuan
pasien datang ke rumah sakit serta mengetahui diagnosa pasien dan
tindakan segera)
c. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 25 tahun. Dengan suami sekarang 1
tahun.
(Ditanyakan untuk mengetahui berapa lama klien telah menikah)
d. Riwayat menstruasi

Menarche : umur 12 tahun.

Siklus : 28 hari. Teratur

Lama menstruasi : 7 hari.

Sifat darah : encer dengan sedikit gumpalan.

Bau : amis normal.

Flour albus : ya.

Dismenorroe : tidak.

Banyaknya : 3- 4 kali ganti pembalut

HPHT : 3 Juli 2015.

(Dilakukan untuk mengetahui faal alat kandungan apakah ada kelainan atau
tidak. Pengkajian HPHT dilakukan untuk memperkirakan kapan bayi lahir )
e. Riwayat kehamilan nifas yang lalu

P1001 Ab000

Hamil ke :1
Tgl Lahir : 19 April 2016
Umur Kehamilan : 38 Minggu
Jenis Persalinan : Normal
Penolong : Bidam
Jenis Kelamin : Laki- laki
BB/TB : 3500 gr / 51 cm
Laktasi : Ya

(untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang lalu. Apakah
pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi)

f. Riwayat kontrasepsi

(Riwayat KB, ditanyakan untuk mengkaji pengetahuan klien mengenaia

KB dan KB yang ingin digunakan)

Kontrasepsi yang pernah digunakan :

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Rencana ber – KB :
Ibu mengatakan ada rencana ber – KB. Segera setelah keadaan pulih dan
mendapat penjelasan bidan.
Alat digunakan : belum tahu.
Tanggapan suami :
Suami mengatakan mengikuti keputusan ibu.
Jumlah anak yang diinginkan :
Ibu mengatakan menginginkan 2 anak. 1 putra dan 1 putri.
g. Riwayat Kesehatan Ibu

(untuk mengetahui apakah sebelumnya ibu maupun keluarga menderita

penyakit mengalami penyakit menular, menahun, dan menurun)

Penyakit yang pernah atau sedang di derita(menular, menurun,

menahun):
 Ibu mengatakan tidak sedang/tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis B, dan HIV/AIDS.
 Ibu mengatakan tidak sedang/tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti, diabetes, hipertensi dan kanker.
 Ibu mengatakan tidak sedang/tidak pernah menderita penyakit
menahun seperti jantung, paru paru, asma dan hipertensi
Penyakit yang pernah atau sedang di derita keluarga:
 Ibu mengatakan baik keluarga ibu ataupun keluarga suami tidak
pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis B, dan HIV/AIDS.
 Ibu mengatakan baik keluarga ibu ataupun keluarga suami tidak
sedang/tidak pernah menderita penyakit menurun seperti,
diabetes, hipertensi dan kanker.
 Ibu mengatakan baik keluarga ibu ataupun keluarga suami tidak
sedang/tidak pernah menderita penyakit menahun seperti
jantung, paru paru, asma dan hipertensi
h. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa kehamilan : 38 minggu.
Tgl/ Jam Kelahiran : 19 April 2016/10.00 WIB
Tempat persalinan : BPM
Penolong : Bidan Ani
Jenis persalinan : Spontan
Atas Indikasi : Normal

Lama persalinan :
Kala I : 7 jam
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
 Kala IV : 2 jam
Perdarahan :
Kala I : - cc
Kala II : 75 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc
Jumlah : 225 cc
Komplikasi : Tidak ada

KPD : Tidak
Plasenta : Lengkap
Lahir : Spontan
Ukuran / Berat : 78 cm / 3000 gram
Tali Pusat : panjang 50 cm
Kelainan : Tidak ada
Perineum : Utuh. Tidak ada infeksi dan tidak ada
jahitan
Ruptur Uteri : Tidak ada
Episiotomi :-
jahitan dalam :-
jahitan luar :-

(untuk mendapat data-data meliputi tanggal persalinan/cara

bersalin, jumlah perdarahan, lama persalinan, keadaan placenta,
keadaan bayi)

i. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

Psikologi
a. Kehamilan ini
√ Diinginkan TidakDiinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya :
Ibu mengaku sangat menerima kelahiran bayinya karen aini
merupakan kehamilan pertamanya
c. Tinggal serumah dengan : Suami
d. Orang Terdekat Ibu :Suami dan Ibu Kandungannya
 e. Dukungan yang diberikan suami/keluarga :
Ibu mengaku suami dan keluarga selalu memberi dukungan moriil
,materil, dan spiritual kepada ibu.
f. Tanggapan keluarga tentang kelahiran bayinya :
Ibu mengaku keluarganya sangat mengharapkan kelahiran bayinya
karena ini merupakan cucu pertama bagi keluarga suaminya.
g. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengaku belum banyak mengetahui tentang nifas dan perawatan
bayi.
h. Rencana perawatan bayi :
Ibu menginginkan perawatan bayi dilakukan sendiri.
Sosial
a. Hubungan Antar Manusia :
Ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat sangat baik tidak ada
masalah.
b. KegiatanSosial
Ibu mengatakan sesekali mengikuti kegiatan dilingkungan sekitar.
c. Rekreasi
Ibu mengatakan sesekali mengadakan rekreasi dengan keluarganya
jika ada waktu luang.
Sprirtual
Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu
Budaya
Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan/ kebudayaan yang berkaitan
dengan nifas.
(untuk mengetahui bagaimana tanggapan ibu terhadap dirinya dan
kelahiran bayinya dan juga bagaimana tanggapan keluarga terhadap
kelahiran bayinya)
b) Data Objektif

Data Objektif merupakan pendokumentasian data yang diperoleh melalui

hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
Keadaan umum
Keadaan umum meliputi :
a. Kesadaran : Composmentis
Untuk kesadaran pasien melakukan pengkajian derajat kesadaran dari
composmentis sampai koma.
b. TTV (tanda-tanda vital)
Untuk mengetahui keadaan tanda-tanda vital dari pasien apakah normal
atau tidak. Tanda-tanda vital tersebut berupa:
a) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Untuk mengetahui apakah pasien tersebut mengalami hipertensi
atau hipotensi, jika hipertensi tekanan darah > 140/90 mmHg dan
jika hipotensi < 90/60 mmHg
b) Nadi : 88 kali/menit
Untuk mengetahui frekuensi nadi pasien normalnya 80-100
x/mnt.
c) Pernapasan : 23 kali/ menit
Untuk mengetahui frekuensi nafas klien normalnya 16-24x/mnt.
d) Suhu : 37,5°C
Untuk mengetahui suhu tubuh pasien suhu normal 36,5-37,5 oC.
c. Berat Badan : 60 kg
Untuk mengetahui berat badan ibu apakah berat badan ibu masih dalam
kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.
d. Tinggi badan : 155 cm
Untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko
atau tidak. Dimana tinggi badan minimal normalnya 145 cm.
e. Lingkar lengan : 23,5 cm
Pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana
status gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. normal jika ukurannya
23,5 cm, apabila kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut
mengalami KEK (kekurangan energi kronik).
Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
dan pengkajian penunjang lainnya yang dilakukan secara berurutan:
a. Rambut : bersih, tidak rontok
(Untuk mengetahui keadaan rambut rontok/tidak – bersih/kotor)
b. Muka : tidak terjadi oedeme dan tidak pucat
(Untuk mengetahui apakah muka ada oedema/tidak dan pucat/tidak)
c. Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
pengeluaran seluet berlebih, gerak pupil normal
(Untuk mengetahui keadaan konjungtiva merah muda/tidak – sklera
putih/tidak, mengeluarkan sekret atau tidak, gerak pupil, simetris atau
tidak)
d. Hidung : tidak ada sumbatan, tidak ada polip
Untuk mengetahui apakah ada polip/tidak – sumbatan/tidak.
e. Mulut dan gigi : normal, bersih, tidak pucat
(Untuk mengetahui ada caries/tidak – stomatitis/tidak – epolis/tidak, bersih
atau tidak, bibir pucat atau tidak)
f. Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
(Untuk mengetahui ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, bendungan vena
jugularis ada/tidak)
g. Dada : simetris, tidak ada benjolan
(Untuk mengetahui keadaan dada simetris/tidak, dan tidak ada kelainan
bentuk)
h. Payudara : simteris, tidak ada benjolan, putting menonjol, mengeluarkan
kolostrum, tidak nyeri tekan
(Untuk mengetahui colostrum ada/belum, putting menonjol/tidak, serta
untuk mengetahui ada massa/tidak, nyeri tekan/tidak, hiperpigmentasi
ada/tidak, benjolan/tidak, nyeri/tidak)
i. Abdomen : tidak ada bekas luka, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
baik, tidak ada pembesaran dengan konsistensi sedang
(Untuk mengetahui kontraksi, TFU, striae, linea, bekas SC, ada tidaknya
pembesaran,bekas luka dan kelainan lainnya)
j. Anus : tidak terjadi hemorrhoid
(Untuk mengetahui ada hemorrhoid/tidak)
 k. Ekstremitas atas : simetris, tidak ada oedema
(Untuk mengetahui keadaan simetris/tidak, oedema/tidak)
l. Ekstremitas bawah : simteris, tidak ada edema, reflek pattela baik, tidak
ada varices
(Untuk mengetahui keadaan simetris/tidak, oedema/tidak, varices/tidak)
m. Genetalia Eksterna : tidak ada udem, labia mayora dan minora simetris,
mengeluarkan lokea rubra berwarna merah
(Untuk mengetahui keadaan labia mayora/minora simetris atau tidak,
adanya secret dalam keadaan normal atau tidak, serta warna dan bau, udem
atau tidak)
n. Perineum : tidak ada jahitan dan tidak terdapat infeksi
Untuk mengetahui keadaan perineum infeksi pada jahitan atau tidak, serta
terjadi kelainan atau tidak)
B. Identifikasi diagnosa/ masalah aktual
a. Diagnosa Aktual
Gangguan rasa nyaman : ibu menyatakan masih merasa mules pada perutnya.
Keadaan ibu baik dengan kesadaran composmentis, Tekanan darah 110/70
mmHg , suhu 37,5oC pernapasan 23x/menit serta nadi 88x/menit
(diagnosa yang merupakan masalah fisiologis pada ibu diambil dari hasil
diagnosa kebidanan, tujuannya Untuk mengetahui bagaimana keadaan bayi)
b. Masalah Aktual
Keadaan Ibu normal tetapi masih merasa nyeri pada perutnya.
(Untuk mengetahui tindakan apa saja yang harus dilakukan oleh bidan)
C. Identifikasi diagnose/ masalah potensial
Masalah Potensial : Tidak ada
(Untuk mengetahui apakah ada masalah lain yang akan ditimbulkan akibat dai
masalah aktual)
D. Kebutuhan Tindakan Segera
Tidak ada tindakan segera yang dibutuhkan
(Untuk mengetahui perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai kondisi klien.)
E. Merencanakan asuhan menyeluruh
Tanggal/jam intervensi : 20 April 2016/ 10.00
 Kriteria :
a. Ibu merasakan mules pada perutnya
b. TTV :
suhu : 37.5o C
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 23x/menit
Nadi : 88x/menit
c. BB/TB : 60Kg/ 155cm
d. TFU : Setinggi pusat
e. Kontraksi : Baik dengan konsistensi sedang
f. Asi : Sudah keluar (kolostrum)
Rencana Tindakan :
a. Observasi KU, TTV, Kontraksi
b. Ajarkan ibu dan keluarga masase abdomen
c. Jelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar
d. Beri KIE tentang pentingnya ASI eksklusif
e. Beri KIE tentang pentingnya istirahat cukup dan pemenuhan gizi seimbang
f. Beri KIE mengenai KB
g. Ajarkan cara merawat tali pusat

F. Melaksanakan Perencanaan
Tangal/jam diagnosa implementasi : 20 Juni 2016/10.00
a. Mengobservasi keadaan umum, tanda tanda vital,dan kontraksi
b. Mengajarkan ibu dan keluarga masase abdomen, yaitu dengan memijat perut
bagian bawah searah jarum jam
c. Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar karena
pengembalian uterus kebentuk semula
d. Memberikan KIE tentang pentingnya ASI eksklusif yaitu pemberian ASI (air susu
ibu) sedini dan sesering mungkin setelah persalinan, diberikan tanpa jadwal dan
tidak diberi makanan lain, walaupun hanya air putih, sampai bayi berumur 6
bulan.
e. Memberikan KIE tentang pentingnya istirahat cukup dan pemenuhan gizi
seimbang yaitu dengan menganjurkan ibu untuk tidak tarak atau pantang terhadap
makanan
 f. Memberikan KIE mengenai jenis jenis KB serta memberikan penjelasan
mengenai plus minus pada tiap jenis KB juga menganjurkan ibu untuk segera
menggunakan KB dan mendiskusikannya dengan suami
g. Mengajarkan Ibu untuk merawat tali pusat dengan cara menggantinya dengan
kassa steril setelah bayi dimandikan
G. Evaluasi
Tanggal/jam : 20 April 2016 /11.00 WIB
S : Ibu merasakan nyeri pada perutnya
O : keadaan klien baik
a. Suhu : 37.5 C
b. Tekanan Darah : 110/70mmHg
c. Pernafasan : 23x/menit
d. Nadi : 88x/menit
e. BB : 3500 gram
f. TB : 155 cm
g. TFU : Setinggi pusat
h. Kontraksi : Baik dengan konsistensi sedang
i. Asi : Sudah keluar (kolostrum)
A : Ibu 24 jam Postpartum
P:
a. Mengobservasi KU, TTV, Kontraksi (Keadaan ibu baik dan ibu sudah
mengetahui keadaannya)
b. Ajarkan ibu dan keluarga masase abdomen (Ibu tahu bagaimana cara masase
abdomen)
c. Jelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar (Ibu
sudah tidak khawatir lagi menganai rasa nyeri yang dialami)
d. Beri KIE tentang pentingnya ASI eksklusif (Ibu mengerti pentingnya ASI
eksklusif)
e. Beri KIE tentang pentingnya istirahat cukup dan pemenuhan gizi seimbang
(Ibu mengerti pentingnya istirahat dan gizi yang baik)
f. Beri KIE mengenai KB (Ibu mengetahui jenis KB yang ingin digunakan )
g. Ajarkan cara merawat tali pusat (Ibu mengerti cara merawat tali pusat)
 DAFTAR PUSTAKA

Liefa. 2014. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Normal. http://lien-

fea.blogspot.co.id/2014/08/asuhan-kebidanan-pada-ibu-nifas-normal.html Diakses pada 17
november 2016 pukul 21.32

Ladewig, Patricia. 2006. Asuhan Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir. Jakarta:Buku

Kedokteran EGC

Rini. 2010. Post Natal Care (PNC). http://riniadiyanto.blogspot.co.id/2010/05/post-natal-

care-pnc.html. Di akses pada 17 November 2016 pukul 17.05

Shadiq Risal. 2013. Asuhan kebidanan pada ibu nifas normal.

http://zulfanafidina.blogspot.co.id/2013/07/asuhan-kebidanan-pada-ibu-nifas-normal.html
Diakses pada 16 November 2016 pukul 09.00

Vivian, Nanny Lia Dewi dan Tri Sunarsih. 2011. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarat
Selatan:Salemba Medika

Zatalinaanwarafit. 2014. Makalah Dokumentasi Kebidanan.

https://zatalinaanwar.wordpress.com/2014/08/19/makalah-dokumentasi-kebidanan/Diakses pada
16 november 2016 pukul 19.46