Nama Mahasiswa :

NPM :
Tanggal ujian :

SMF MATA RSUD Dr.Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR

LAMPUNG

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

I. Identitas

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Masuk RSUAM :

II. Anamnesa
Keluhan Utama :
Keluhan tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), Diabetes (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit mata dengan gelaja yang sama.
Riwayat hipertensi (-), diabetes (-).

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit

1
 Pernapasan : 20x/menit
Suhu

Status Generalis
Kepala
- Bentuk :
- Rambut :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :
- JVP :

Thoraks
- Paru :
- Jantung :

Abdomen
- Hepar :
- Lien :

Ekstremitas :

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

Visus

Koreksi

Skiaskopi

Sensus coloris

2
 Bulbus okuli

Supersilia

Parese/paralise

Palpebra superior

Palpebra inferior

Conjungtiva
palpebra

Conjungtiva fornix

Conjungtiva bulbi

Sklera

Cornea

Camera Oculi
Anterior
Iris

Pupil

Lensa

Fundus Refleks

Corpus vitreum

Tensio okuli

Sistem Canalis
Lakrimalis

V. RESUME

Status Oftalmologis: OD OS

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

3
VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. PENATALAKSANAAN

X. PROGNOSA
Quad ad vitam : Ad bonam
Quad ad functionam : Dubia ad malam
Quad ad sanationam : Dubia ad malam