Licenciatura en Producción de Bioimagenes UBA Capacitación en Radioterapia

José Antonio Achabal TRMN2458. Registro de la Dirección Nacional del Derecho de Autor N°
415711.

UNIDAD II. Introducción al estudio y tratamiento de los tumores.

Nociones de citología e histología normales. Nociones de fisiología normal.

Estructura celular, los materiales que constituyen el organismo.

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El estudio de la citología y de la histología es fundamental para el estudio de los tumores y el
efecto de la radioterapia y otras terapéuticas sobre los mismos.

En un organismo las células que lo constituyen semejan los ladrillos que componen una casa, pero
a pesar de esta semejanza, las células no son simples ladrillos, guardan entre sí relaciones muy
especiales y complejas.

Básicamente, todas las células tienen una estructura similar, pero, en diferentes sitios del
organismo se adaptan para llevar a cabo funciones especiales. La estructura celular puede dividirse
en un núcleo, que generalmente ocupa el centro de la célula y que transporta en sí el centro
organizador de dicha célula. Lleva consigo las características hereditarias y está constituido por una
masa homogénea, el nucleoplasma, esa homogeneidad se pierde cuando, cerca del proceso de
división celular, se hacen visibles determinadas estructuras. Estas estructuras son los cromosomas,
y cada cromosoma está compuesto por una especie de cadena de semillas o collar de perlas. Cada
una de estas perlas constituye un gen que transporta la información para diferentes funciones y
para transmitir las características hereditarias.

A su vez, todas las estructuras celulares y el medio (agua) en el que están suspendidas están
formadas por moléculas y estas están constituidas por átomos. Es aquí donde se producirán los
efectos de la ionización con su consecuente daño radiobiológico.

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Los genes están compuestos por dos macromoléculas: el ADN (ácido desoxirribonucleico) y el ARN
(ácido ribonucleico), que son compuestos orgánicos complejos que contienen bases púricas o
pirimídicas unidas por puentes de hidrógeno, uniones fosfato y nucleoproteínas.

Estructura del ADN.

Los cromosomas usualmente están enrollados tan apretadamente que es imposible visualizarlos.
Cuando se hacen visibles, se los ve dispuestos en pares gemelos idénticos. Cada especie viviente
tiene un número determinado de pares de cromosomas. Las células humanas tienen 46 pares.

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Todas estas estructuras y la mayoría de las que a continuación mencionaremos son visibles con el
microscopio óptico y, con mejor detalle, con el electrónico. Cuando una célula muere, por ejemplo
por acción de la radiación, el núcleo aparece como una masa de color azul oscuro, es un núcleo
picnótico.

El nucleoplasma está rodeado por la membrana nuclear, que es semipermeable y tiene la

propiedad de dejar pasar unas sustancias y no otras en ambos sentidos: hacia el interior o hacia el
exterior del núcleo. Por ejemplo, incorpora nutrientes y elimina deshechos o sustancias
sintetizadas en el núcleo. Esta membrana es similar a la membrana celular.

El núcleo está inmerso en el cuerpo de la célula, el citoplasma, que es una sustancia incolora de
consistencia gelatinosa. El citoplasma junto con el nucleoplasma se denomina protoplasma.

El citoplasma está constituido fundamentalmente por proteínas que son moléculas complejas.
Suspendidos en esta masa gelatinosa, muy semejante a una jalea, hay estructuras relacionadas con
la actividad celular. Estas estructuras son:

Gránulos alimenticios.

Lisosomas, encargados de las digestiones celulares y relacionadas con la secreción de distintas

sustancias.

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Mitocondrias, encargadas, fundamentalmente, de la respiración celular y la producción de
energía.

Retículos liso y rugoso, encargados de la producción y transporte de proteínas.

Centrosoma, que es importante en la división celular.

La membrana celular que rodea la célula, es similar a la membrana nuclear, es semipermeable y

su constitución no es rígida, sino que está constituida por proteínas separadas por una bicapa
lipídica constituyendo un mosaico fluido.

Procesos de membrana, que interconectan y comunican unas células con otras.

En las células se producen fenómenos de absorción, digestión y utilización de nutrientes,

respiración y producción de energía, síntesis de proteínas y otras sustancias, tales como hormonas;
secreción de estas sustancias y eliminación de productos de desecho.

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Estructura celular

División celular.

Los mecanismos que desencadenan la división celular aún no están bien establecidos. El proceso
está determinado genéticamente, y el tamaño hasta el cual puede crecer una célula es limitado..
Cuando se ha alcanzado el tamaño límite, la célula madre se divide para formar dos células hijas.

Existen dos modos de división celular, cada uno con una muy importante función:

 División celular simple. Mitosis.

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Con el objeto de preservar la identidad de un organismo particular (las células humanas deben
permanecer humanas), la dotación genética de las células hijas debe ser la misma que la de la
célula madre, deben tener el mismo número de pares de cromosomas.

No entraremos en el análisis exhaustivo de cada uno de los estadios, que son: profase, metafase,
anafase y telofase, sólo diremos que la mitosis concluye con la división del núcleo y que los pares
de cromosomas se dividen a lo largo de sí mismos, existiendo, ahora, dos pares idénticos que
emigran hacia los polos de los núcleos hijos, estos son idénticos en contenido genético. Por último
se divide del citoplasma y los cromosomas vuelven a hacerse indistinguibles. Las divisiones
celulares, el número de mitosis, es más frecuente en tejidos jóvenes y/o poco especializados y en
las células tumorales.

A B

Mitosis: A) Interfase B) Profase. C) Metafase

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D E

Mitosis: D) Anafase E) Telofase

Los tumores tienen un número muy alto de mitosis, ya que su reproducción es acelerada e
incontrolable.

División reduccional. Meiosis.

Cuando el óvulo es fertilizado por el espermatozoide, la célula resultante tiene el mismo número
de cromosomas que el organismo en que se desarrolla y para que esto sea posible el óvulo y el
espermatozoide deben tener solamente la mitad de cada par de cromosomas. Entonces, cuando
ambas células se fusionan, las mitades se juntan e intercambian material genético, formando el
número correcto de pares de cromosomas. Estas células especiales que tienen la mitad del número
de cromosomas se producen por el proceso de meiosis. Ocurren los mismos pasos o estadios que
en la mitosis pero con una diferencia: en la anafase, el par de cromosomas se divide en sus dos
mitades y cada mitad emigra hacia los polos opuestos del huso que se ha formado y la división
continúa como en la mitosis. Este proceso asegura que el número de cromosomas sea el mismo de
generación en generación.

Tejidos.

Denominamos tejidos al conjunto de células que realizan una determinada función específica. La
piel y el músculo, por ejemplo, son tejidos. Las células están interconectadas entre sí por medio de
los procesos de membrana y en permanente comunicación e interacción biológica, bioquímica y
físico química.

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Existen dos tipos básicos de tejidos con muchas y variadas modificaciones para servir a propósitos
determinados. Estos tipos básicos son:

Epitelios.

Los epitelios cubren, protegen y delimitan a otros tejidos. Como ejemplo citamos la piel y la
mucosa que recubre la cavidad oral. Hay dos tipos de epitelios, que a su vez, tienen diferentes
variedades:

Epitelio simple. Consiste en una única capa de células inmersas en un sustrato de sostén y
nutrición (estroma). Existen distintos tipos de epitelios simples: Simple escamoso que recubre las
cavidades del corazón, es el endotelio de los vasos sanguíneos y recubre los alvéolos del pulmón.
Sus células son aplanadas y vistas desde arriba, parecen adoquines.

Epitelio simple plano estratificado

Simple cilíndrico o columnar: recubre el estómago y los intestinos. Las células aparecen columnas.
Intercaladas con estas células aparecen otras con forma de copa o cáliz, que se denominan
caliciformes y que son secretoras de sustancias, principalmente de mucus. Una sub-variedad lo
constituye el epitelio simple columnar ciliado, que es básicamente similar al anterior, pero con la
particularidad de que las células presentan procesos de membrana parecidos a pelos, las cilias, en
la superficie dirigida hacia la luz del órgano al que recubren. El mucus atrapa microorganismos

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patógenos y partículas nocivas y las cilias los barren hacia el exterior. Este tejido es típico de la
tráquea y los bronquios.

Epitelio cilíndrico ciliado con células caliciformes de un bronquio.

Glandular simple: Una glándula simple es, básicamente, un epitelio columnar o cúbico que
contiene muchas células caliciformes secretoras que forman indentaciones, conformando un
espacio simple. Las secreciones se vierten a este espacio y son secretadas fuera de la glándula a
través de un cuello o conducto secretor.

Glandular complejo o ramificado: sus glándulas tienen más de una indentación, en general estas
son numerosas y trabajan de la misma forma que las glándulas simples, pero son más complejas.

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Glandula compleja

Epitelio glandular del colon.

Hasta aquí los epitelios tienen una sola capa de células.

Epitelio estratificado: Este tipo está compuesto por más de una capa celular.

 Piel. La piel consiste de varias capas. La epidermis está constituida (de la profundidad hacia la
superficie) por una capa basal, cuyas células son redondeadas o más o menos cilíndricas y con
núcleo. Las células se dividen constantemente para formar nuevas células que forman el estrato

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germinativo. Intercalados entre estas células están los melanocitos, que son los encargados de
producir la melanina, el pigmento de la piel. A medida que las células se aproximan a la superficie,
se van aplastando y la siguiente capa, llamada granulosa, tiene células que sintetizan una proteína:
la queratina. Luego siguen el estrato lúcido y por último el córneo, cuyas células muertas no tienen
núcleo y están queratinizadas.

Este epitelio está apoyado sobre la dermis, que está formada por células y fibras inmersas en
abundante sustancia intercelular. Las fibras son colágenas y elásticas y hay abundantes vasos
sanguíneos que nutren la estructura del epitelio.

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Epitelio estratificado con células queratinizadas de la piel.

Epitelio transicional. Recubre principalmente el interior de la vejiga urinaria. Es particularmente

resistente a los ácidos de la orina. Esta clase especial de tejido tiene tres capas de células: una capa
basal formada por células triangulares. Una capa intermedia, cuyas células son transicionales en su
forma y por último las células de la capa externa que son aplanadas.

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Tejido conectivo.

La mayor parte del cuerpo está constituida por una variedad de tejidos, conocidos den forma
conjunta como tejido conectivo. Este tipo de tejidos incluye: huesos, músculos, tejido adiposo
(grasa), etc. La sangre, estaría ubicada dentro de este tipo.

Sus células, generalmente, están embebidas en una matriz membranosa o estroma. Entre las
células corren fibras y existen distintas variedades

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 Tejido conectivo propiamente dicho

Formas especiales de tejido conectivo:

• Tejido adiposo: Está formado por células de almacenamiento. Su núcleo está desplazado hacia
un lado y el citoplasma es una delgada capa adherida a la membrana celular y el cuerpo principal
de la célula está ocupado por una inmensa vacuola de tejido graso.

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• Cartílago: El tejido cartilaginoso es sólido y resistente, de aspecto vidrioso y blanco azulado.

CARTILAGO Existen tres

HIALINO variedades.

• Hueso: Al igual que el cartílago, consiste en células separadas e inmersas en una matriz dura y
con un gran contenido de calcio. Salpicadas a través de la matriz hay múltiples cavidades, pequeñas
y conectadas entre sí por conductos (conductos de Havers). Las células óseas se encuentran en
estas cavidades y sus procesos de membrana interconectan unas células con otras a través de los
canales, que también contienen delicados vasos sanguíneos.

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17
Tejido óseo

• Tejido muscular: Las células musculares son elongadas y tienen forma de huso. Tienen la
capacidad de contraerse y hacerse cortas y gruesas. Están dispuestas en paquetes separados por
tabiques de tejido fibroso. Los paquetes de células musculares, separados por los tabiques se
disponen juntos, y este conjunto a su vez, está envuelto por una vaina externa, formando el
músculo. Existen 3 variedades de tejido muscular:

 Músculo estriado (voluntario o esquelético): sus células presentan estrías y están bajo control
voluntario.

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Músculo liso (involuntario o visceral): sus células no tienen estrías y está relacionado con
funciones viscerales no voluntarias como la peristalsis intestinal o las contracciones uterinas.

 Músculo cardíaco: constituido por un tipo especial de células, que son estriadas, pero no está
bajo control voluntario. Las fibras se ramifican e interconectan entre sí.

Célula contraída

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Músculo cardiaco

• Tejido nervioso.

Este tejido es muy especializado y se encuentra en el cerebro, la médula espinal y los nervios.

Las células nerviosas se denominan neuronas. Cada neurona consiste en un cuerpo celular o soma
que tiene numerosas proyecciones llamadas dendritas y una única y muy larga proyección, en el
extremo opuesto, llamada axón. Algunos axones están recubiertos por una vaina membranosa y
con alto contenido en lípidos, la mielina.

La función de la célula nerviosa es actuar como un relé, una estación para el intercambio y
elaboración de mensajes, desde y hacia el cerebro. Esquemáticamente, el mensaje entra a la célula
a través de las dendritas, pasa por el cuerpo celular donde se procesa y sale por el axón. Esto
constituye una sinapsis. Las dendritas y el axón no se tocan y los mensajes son transportados por
sustancias llamadas neurotransmisores, en forma electroquímica.

Las células nerviosas están dispuestas entre otras que constituyen el tejido de sostén y nutrición,
denominado glía, estas células son los astrocitos, los oligodendrocitos, y células de la microglia.

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Tejido nervioso y Astrocitos.

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En síntesis, los tejidos son conjuntos de células especializadas, que se combinan con otros tejidos
para formar órganos. Los órganos que trabajan en conjunto forman sistemas y el conjunto de
sistemas forma el cuerpo, siendo todas las partes interdependientes.

Crecimiento celular normal.

Podemos decir que el crecimiento es el aumento de tamaño, del número o de ambos de las células
de un órgano, sistema o de todo el organismo.

La diferenciación en armonía de estos elementos constituye el desarrollo que alcanza la

conformación normal en el adulto. Esto es posible gracias a que una de las características de los
seres vivos son el crecimiento y proliferación celular. Las células, en el crecimiento normal, se
diferencian y proliferan sustituyendo a las que se pierden, sea por desgaste o por injuria. De ello
dependen la integridad anatómica y la homeostasis de los tejidos, órganos, sistemas, y de todo el
organismo en conjunto (por ejemplo: la cicatrización de heridas).

Crecimiento patológico.

El crecimiento patológico escapa al control del organismo y tiene cuatro tipos diferentes:
regenerativo, metaplásico, disembrioplásico y tumoral. Los dos primeros son crecimientos típicos
y los dos últimos atípicos.

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Dos leyes de la patología son válidas para estos casos:

 La especificidad de los procesos de crecimiento: un tejido con determinada estructura y

función procede de otro de igual naturaleza (formación de tejidos isógena).

 La ley de desdiferenciación (anaplasia) se refiere a muchos tejidos que involucionan hasta un

grado menor de diferenciación y desde allí nuevamente a un nivel mayor de maduración.

Regeneración y procesos de curación.

Hemos visto que las células cutáneas (por ejemplo) se descaman y reemplazan permanentemente,
o sea que el material destruido por desgaste funcional se reemplaza normalmente por
regeneración, que en este caso se denomina fisiológica, por el contrario, la regeneración es
patológica, cuando el material destruido se reemplaza por un proceso patológico. Los diferentes
tipos de tejidos se regeneran de manera distinta, por ejemplo: los epitelios de revestimiento se
regeneran a partir de los bordes de la lesión y avanzando hacia el centro tienden a cubrirla sobre la
dermis. El tejido conectivo se regenera formando una cicatriz fibrosa. Las células nerviosas no
tienen, prácticamente, capacidad regenerativa, no siendo así con las células de la glía, que
proliferan y forman zonas de gliosis, suplantando a las áreas necrosadas. Las fibras nerviosas se
regeneran sólo si la vaina de Schwann está intacta.

La curación o cicatrización con poca intervención del tejido conectivo (curación por primera),
sucede cuando los bordes de la zona dañada son netos y coaptan entre ellos. Si interviene el
tejido conectivo, decimos que cura por segunda, formando una cicatriz fibrosa de tejido
conectivo denso.

Hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, displasia y anaplasia.

Se llama hipertrofia al aumento de tamaño de las células de un tejido o de un órgano, lo que

determina el aumento del tamaño de los mismos. Los músculos esqueléticos se hipertrofian
cuando son sometidos a un aumento de trabajo, por ejemplo: ejercicio, labores pesadas. Las
células miocárdicas se hipertrofian cuando existe aumento de trabajo como ocurre, por ejemplo,

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en la hipertensión arterial. Las células hipertróficas aumentan su actividad metabólica y su
citoplasma, por una mayor síntesis de enzimas, de sistemas de membranas y de ATP.

Existe en los órganos dobles como el riñón, una hipertrofia compensadora: si uno es extirpado o es
insuficiente, el otro es sometido a un aumento de trabajo, con el consiguiente aumento de
tamaño.

La hipertrofia, generalmente, se acompaña de un aumento del número de células (hiperplasia).

La hiperplasia puede ocasionar o no aumento del tamaño celular.

De acuerdo al impulso que la ocasionó, la hiperplasia se puede dividir en:

• Compensadora: respondería a las mismas causas señaladas para la hipertrofia compensadora. La

hiperplasia compensadora puede ser ejemplificada con la extirpación de un lóbulo hepático: las
células de los restantes aumentan su trabajo, su número y su tamaño: hiperplasia e hipertrofia.
Aquí, además del aumento del citoplasma, existe duplicación del ADN, aumento de las mitosis y
multiplicación celular. Cuando se restablece la función normal del órgano, el proceso se detiene.

• Hormonal: Sucede en presencia de un estímulo de este tipo. El estímulo puede ser fisiológico o
patológico. En el primer caso podemos citar la hiperplasia de la glándula mamaria en la pubertad y
en el embarazo. La del útero grávido (hiperplasia + hipertrofia). Por el contrario, si responde a un
estímulo patológico sucede en las mujeres: un aumento de estrógenos que a nivel del endometrio
determina diversos tipos de hiperplasia y, como en la mama, adenocarcinomas (cáncer).

La transformación de un tejido diferenciado en otro, también diferenciado, se denomina

metaplasia. Responde a la acción de fenómenos inflamatorios, mecánicos, físicos y químicos. Son
ejemplos: las metaplasias epidermoides en las bronquitis crónicas de los fumadores: ante la
agresión constante del humo del tabaco, el epitelio columnar ciliado es reemplazado por un
epitelio estratificado o epidermoide, parecido al de la piel. En el cuello uterino se presentan
metaplasias epidermoides en los prolapsos, traumatismos e inflamaciones crónicas.

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A B

A) Hipertrofia muscular cardiaca. B) Hiperplasia endometrial. C) Metaplasia epidermoide

bronquial.

En patología el término displasia tiene diferentes significados, según el órgano afectado.

Etimológicamente se refiere a un trastorno o desviación en el desarrollo de ese órgano, como por
ejemplo, las displasias renales.

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En la glándula mamaria representa un conjunto de alteraciones morfológicas y funcionales,
generalmente de origen hormonal, pero que en la actualidad se las considera como factor de
riesgo en la aparición de un cáncer.

Displasia mamaria

En los epitelios pavimentosos, en especial el del cuello uterino, se refiere al conjunto de lesiones
preneoplásicas, que son alteraciones morfológicas y de la organización en la arquitectura de los
epitelios, a veces reversibles, pero con grados variables de atipia y que aún no constituyen un
carcinoma in situ.

Anaplasia. Es una de las principales características de los tumores malignos. La anaplasia

(indiferenciación o desdiferenciación), es un proceso retrógrado hacia formas celulares más
primitivas, con pérdida de la capacidad de formar estructuras y desarrollar funciones específicas.
La anaplasia está relacionada con la atipia. Las células tumorales son variables en forma,
tamaño, contenido de ADN, forma y número de cromosomas.

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Anaplasia. Pleomorfismo nuclear y celular

Existe además una anaplasia funcional, con pérdida de la capacidad de formar productos
específicos. Hay también una anaplasia bioquímica e inmunológica.

Tumores. Concepto. Factores etiológicos.

Durante toda su historia la humanidad ha tenido relación con las enfermedades oncológicas. Se
confirmó la existencia de tumores malignos en restos egipcios que datan de 5.000 años.

A Hipócrates y a Avicena se les consideran los mayores aportes a la antigua Oncología.

Los tumores constituyen la segunda causa de muerte después de las enfermedades

cardiovasculares. Un tumor (blastoma o neoplasia), es una masa anormal de tejido, cuyo
crecimiento también anormal, excede al de los tejidos sanos. Este crecimiento es incoordinado y
persiste después de que el estímulo que lo originó ha desaparecido.

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La palabra tumor tiene un sentido más amplio y se aplica a todo bulto o protuberancia. Es así que
existen tumores inflamatorios, tumores congénitos, etc.

Un cáncer es un tumor maligno. Un carcinoma o epitelioma es un tumor maligno derivado del

tejido epitelial. Un sarcoma es un tumor maligno derivado de tejido conectivo.

Los tumores se denominan agregando el sufijo “oma” a la palabra de la cual deriva el tumor (una
célula, un tejido, un órgano).

Cáncer: del latín “cancri” y del griego “karkinos” significa cangrejo. Onkos, del griego: masa o
tumor.

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Etiologías.

Su estudio y el de la patogénesis están en fase avanzada y en constante evolución. Son muchos

los hechos que indican que puede comprenderse la regularidad general de la aparición y
evolución de las enfermedades oncológicas. Existe cierto número de teorías clásicas que trataron
o tratan de explicar el origen y producción de los tumores. En la actualidad sólo unas cuantas
permanecen casi irrefutables y estarían interrelacionadas (cancerígenos fisicoquímicos, factores
genéticos, virus oncogénicos, etc.) y que conducirían a una teoría o causa polietiológica.

Debe tenerse en cuenta que, probablemente, no haya una única “enfermedad cáncer”, sino
diferentes cánceres en diferentes órganos, distinta estructura histológica con variable
histogénesis.

Si bien pueden describirse muchos agentes etiológicos, lo que no se conoce muy bien aún es la
patogénesis (como se desarrolla el tumor), aunque se ha avanzado mucho al respecto.

Factores etiológicos.

Podemos generalizar, dividiendo a estos factores en:

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 Factores extrínsecos. No se generan en el huésped, son externos a él y se pueden subdividir
en:

a) Agentes físicos. La luz solar y la luz ultravioleta son capaces, como se ha

comprobado, de causar cánceres de la piel en humanos y animales, especialmente en individuos
de piel pálida. Las radiaciones ionizantes (rayos X, rayos, neutrones, partículas y, etc.)
poseen un efecto carcinogenético, que va desde las lesiones de la piel (carcinomas en antiguos
radiólogos o pacientes tratados sin la adecuada protección), hasta leucemias, carcinomas
tiroideos y otros cuya incidencia aumentó varias veces (hasta un 50%) después de los
bombardeos de Hiroshima y Nagasaki y en las víctimas de accidentes en reactores nucleares
tales como Chernobyl, Khystim, etc. Como consecuencia de estas exposiciones ha aumentado,
también la incidencia de carcinomas tiroideos, de mama y de pulmón. Por otra parte, los
traumatismos sólo ponen en evidencia un tumor ya existente.

b) Agentes químicos. Desde el año 1775, en que Pott hizo una descripción clásica
del cáncer de escroto, que aparecía en los deshollinadores, se sabe que el alquitrán de carbón
mineral constituye un cancerígeno. Se conocen, en la actualidad, más de mil agentes químicos
que son cancerígenos y cada vez más se hace un nuevo descubrimiento.

Son potentes carcinogenéticos los hidrocarburos aromáticos policíclicos como el 3,4

benzopireno. Todos estos hidrocarburos produjeron cáncer dérmico en animales de
experimentación.

Otros agentes químicos son amidas y aminas aromáticas, usadas como colorantes (naftilamina,
aminofluoreno). La 2 naftilamina es, como se ha comprobado, causa de cáncer vesical en el
hombre y afecta a obreros de fábricas de anilinas y trabajadores del caucho. La naftilamina sufre
alteraciones metabólicas en el hígado donde forma 2 amino 1 naftol que se elimina por la orina
conjugado con ácido glucurónico. En la vejiga, una enzima, la glucuronidasa, libera el 2 amino
naftol que es el cancerígeno verdadero o producto resultante, mientras que la 2 naftilamina es el
procancerígeno.

El arsénico es causa de cáncer de piel y de pulmón, fundamentalmente en los obreros de las

minas donde se lo extrae, sino también en los habitantes de regiones donde el suelo y el agua
contienen porcentajes elevados de este metal. En nuestro país esto ocurre, fundamentalmente,
en la provincia de Córdoba donde constituye una entidad patológica conocida como H.AC.R.E.
(Hidroarsenicismo crónico regional endémico). El amianto, el cromo y el níquel ambiental

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producen un aumento marcado de la incidencia de cáncer de pulmón, así como el asbesto
produce también cáncer de pulmón y mesoteliomas pleurales.

De los carcinógenos ambientales, va a la cabeza el tabaco, íntimamente ligado al cáncer de

pulmón. Se ha demostrado, desde el punto de vista morfológico que en el epitelio bronquial de
los fumadores existe la secuencia:

AGRESION DEL HUMO DEL TABACO

AGRESION DEL HUMO DEL TABACO

METAPLASIA EPIDERMOIDE

DISPLASIA

CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOMA EPIDERMOIDE

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La lista de agentes sigue: productos de combustión que contaminan la atmósfera, el agua
contaminada por desechos industriales y agrícolas, pesticidas, etc. Otros agentes son los aditivos
que se utilizan para conservar alimentos, etc.

c) Agentes biológicos. En la actualidad, solo se vincula a los virus con el cáncer,

aunque otros agentes como algunos parásitos pueden ser considerados oncogénicos
(esquistosomiasis en el carcinoma de vejiga). En animales se han comprobado diversos tipos de
cáncer producidos por virus y se han demostrado por vía experimental.

En el hombre se menciona la asociación del virus de Epstein- Barr con el linfoma de Burkitt. El
virus es, normalmente, el agente etiológico de una enfermedad infecciosa: la mononucleosis.

De los virus conocidos, una cuarta parte tiene potencial oncogénico. En la actualidad se conoce,
además, la asociación del herpes virus y, sobre todo, del HPV papiloma virus con diferentes
cánceres como el del cuello uterino.

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En el caso del virus VIH, la inducción de tumores sería diferente. Se debe tener en cuenta que
para que exista la acción oncogénica de los virus, deben existir otros factores o condiciones
concurrentes. La base de la teoría de la transformación maligna está en la integración del virus
oncogénico con el genoma de la célula y que se desarrolla de la siguiente forma: cuando el virus
hace contacto con la célula sensible, se desnuda perdiendo sus proteínas y libera su ácido
nucleico que se incorpora al núcleo de la célula. Al genoma de ésta le llega información nueva
que le es extraña.

Sería extenso aquí desarrollar todo el proceso de la oncogénesis viral. Sólo reiteramos que,
prácticamente, los únicos agentes biológicos considerados en la actualidad son los virus.

 Factores intrínsecos.

a) Factores genéticos. Muchos tumores están predeterminados

genéticamente. Citaremos como ejemplo: La enfermedad de von
Recklinghausen o neurofibromatosis, la poliposis múltiple heredofamiliar
y el retinoblastoma. En estos tumores el tipo de herencia está definido y
puede ser dominante o recesivo.

Existen muchos tumores en los que el componente hereditario está presente, pero mal definido
o se manifiesta de manera irregular, como por ejemplo, el cáncer de mama. Uno de los cambios
más conocidos asociado a neoplasias es el cromosoma Filadelfia Ph1, que es una delección de
los cromosomas 9 y 22, que ha perdido la mitad del brazo largo de uno de los cromosomas del
par. Aparece en alto porcentaje en los leucocitos de sangre periférica de pacientes que sufren
leucemia mieloide crónica. Hay que aclarar que la alteración no es congénita y desaparece, a
veces con las remisiones de la enfermedad.

b) Factores endocrinos. A los tumores que responden a estos factores se los

llama, en general, hormonodependientes. Están vinculados a secreciones
internas y los ejemplos más claros son el carcinoma de mama y el de
próstata.

El ser hormonodependientes, permite aprovechar esta condición para su tratamiento con

hormonas antagonistas, o con la ablación quirúrgica de los órganos productores de las hormonas
que intervienen. En los casos antes mencionados, se puede inhibir o suprimir la función de
ovarios o testículos por medio de cirugía o irradiación de los mismos. Cuando se diagnostica un

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cáncer de mama, se estudia si existen receptores hormonales en las células tumorales para
estrógenos y progesterona, pudiendo así conocer el grado de hormonodependencia y su
eventual tratamiento por medio de la hormonoterapia.

c) Factores endógenos. Estos factores, o su existencia, se presumen, ya que

existen en el organismo sustancias con semejanzas químicas a
carcinógenos como el metilcolantreno y los estrógenos.

En general como se verá en el punto siguiente, los tumores tendrían una etiología múltiple. Aquí
analizaremos algunos agentes conocidos:

 Factores para el cáncer de piel (carcinomas y/o melanomas): luz solar, luz ultravioleta,
radiaciones ionizantes, úlceras crónicas, arsenicismo.

 Factores para el cáncer de cuello uterino: papiloma virus (HPV), falta de higiene, número de
embarazos, características raciales, clase social baja, promiscuidad, falta de circuncisión en el
varón, relaciones sexuales tempranas, herpes virus.

 Factores para el cáncer de pulmón: tabaquismo, contacto prolongado con asbesto, níquel y
cobalto ambientales.

 Factores para el cáncer de vejiga: exposición a las anilinas (sobre todo trabajadores de esa
industria).

 Factores para el cáncer oral, faríngeo, laríngeo (ORL): tabaquismo, alcoholismo,

inhalantes(polvillos diferentes a los que están expuestos trabajadores como los pulidores,
etc.).

 Teoría polietiológica del cáncer:

Como actualmente está establecido, un mismo factor cancerígeno puede, en condiciones

similares, provocar la carcinogénesis en un gran número de casos o no. Esto dependería de la

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reacción global del organismo, ya que el desarrollo de un tumor es una reacción ante la acción
de distintos estímulos o noxas.

La diversidad de factores descarta la posibilidad de una reacción específica a los agentes

oncogénicos. Existirían distintos factores transformadores que conducirían hacia la
carcinogénesis.

Inmunología y cáncer.

De numerosos estudios se desprenden evidencias clínicas, las que podrían explicarse como
debidas a mecanismos de defensa.

Aún con una resección incompleta del tumor primario y presencia de metástasis, se han
comprobado sobrevidas prolongadas y/o regresión de las metástasis. Esto tendría explicación en
el hecho de que al reducirse la masa tumoral por la cirugía, aunque esta sea incompleta, los
fenómenos inmunológicos serían eficaces y capaces de una regresión o desaparición tumoral.

Por el contrario, muchos años después de un tratamiento aparentemente exitoso del tumor
primitivo, aparecen metástasis en forma súbita, lo que se explicaría por una disminución brusca
de los mecanismos inmunológicos.

Se han evidenciado en pacientes con inmunosupresión espontánea o provocada, una mayor

incidencia en el desarrollo de tumores malignos.

Otras evidencias son la aparición de linfomas en pacientes inmunosuprimidos, con

hipogammaglobulinemia o SIDA, el desarrollo de sarcomas en pacientes tratados con
inmunosupresores, por ejemplo en los trasplantes renales.

En los pacientes con cáncer, un gran número de células neoplásicas pasan a la circulación sin que
todas ellas colonicen y hagan metástasis. Esto se debería, por un lado, a la menor o mayor
agresividad de las células tumorales y por otro lado al estado inmunológico del paciente.

Por otra parte, existen pruebas histológicas de la presencia de células inmunocompetentes en

relación con los procesos neoplásicos.

35
Los enfermos portadores de tumores tienen un déficit inmunitario demostrado por las
intradermorreacciones para poner de manifiesto la inmunidad celular. Estas son negativas en
pacientes con linfomas o carcinomas.

La célula tumoral, en su transformación neoplásica, adquiere proteínas antigénicas que le

otorgan nuevas propiedades. Estos antígenos pueden ser producidos por nueva información
genética (virus oncogénicos), las mutaciones y el tabaco actuarían de forma similar.

La detección de estos antígenos tumorales corrobora el diagnóstico de la enfermedad neoplásica

y ayudan al seguimiento de los pacientes, ya que su dosaje en sangre permite detectar la
presencia de metástasis o recidivas.

Los antígenos pueden ser específicos para un determinado tipo de tumor, por ejemplo el
antígeno prostático específico (PSA); o ser comunes a un grupo de tumores diferentes, como es
el caso del CEA (antígeno carcino-embrionario). El Ca15 y los anticuerpos monoclonales Her 2
neu.

El sistema inmune del paciente reacciona contra todos estos neoantígenos, reconociéndolos
como extraños y reaccionando contra las células que los presentan.

Se acepta, en la actualidad para el desarrollo del cáncer y otras muchas patologías una
correlación psiconeuroinmunoendocrinologica (PNIE).

Estructura, biología y bioquímica celular anormal.

La enfermedad neoplásica aparece como una reacción del organismo a injurias externas y/o
internas. El tumor se desarrolla con una serie de propiedades que lo individualizan. Estas
circunstancias determinan las propiedades biológicas de las células tumorales, que varían
manifestando la mayor o menor diferencia entre tumores benignos y malignos.

Un tumor benigno determina un curso más favorable, pero si se encuentra en un órgano crítico
constituye una amenaza vital, por ejemplo, un adenoma de hipófisis (que es en si un tumor
benigno) que crece comprimiendo estructuras tales como el quiasma óptico y el seno cavernoso.
En su crecimiento, los tumores benignos apartan o pueden comprimir a los tejidos que los
rodean pero no los infiltran ni destruyen. Tienen límites bastantes precisos y pueden estar

36
encapsulados, no metastatizan y generalmente no recidivan. Sus células son maduras y no son
anaplásicas.

Un tumor maligno, por lo general, si no es tratado y curado, causa la muerte del paciente. Las
células tumorales malignas tienen un crecimiento incontrolable y autónomo. Esta autonomía es
relativa, como sucede con algunos tumores hormonodependientes. Debe entenderse que no es
una autonomía completa, siempre hay una interrelación entre el tumor y el organismo huésped.
Todos los tumores tienen un estroma (tejido de sostén), del cual se nutre.

Histopatología. Caracteres hísticos. Aspectos macro y microscópicos de los tumores.

Este punto se superpone, en parte, con el anterior. Los tumores tienen peculiaridades
estructurales y bioquímicas y aspectos macro y microscópicos que les son propios.

Macroscópicamente los tumores benignos son redondeados, a veces con una cápsula a su
alrededor. Esta cápsula, en general, es una zona de tejido comprimido del órgano donde asienta
el tumor (por ejemplo: los leiomiomas uterinos).

Los tumores malignos no tienen cápsula. Crecen infiltrando los tejidos vecinos, o lo hacen en
forma vegetante hacia la luz de un órgano o hacia el exterior. Pueden también infiltrar y
ulcerarse.

Los tamaños varían desde microscópicos hasta enormes masas de varios kilos de peso. El color
puede ser rojizo como el músculo (sarcomas), o blanquecino o blanco amarillento (carcinomas).
Hay trastornos hemorrágicos, ulceración, necrosis e infección sobreagregada.

37
Tumor benigno

Celulas anaplasicas

38
Los tumores pueden fabricar sustancias propias del tejido en el cual se originan o bien sintetizar
sustancias anómalas. Estas sustancias, sean típicas o anómalas pueden ser pigmentos,
hormonas, etc.

Caracteres nucleares: La célula neoplásica presenta características propias como ser:

 Hipercromasia: es el aumento en la cantidad de cromatina nuclear.

 Macrocariosis: es el aumento del tamaño del núcleo.

 Anisocariosis: desigualdad de tamaño entre los núcleos.

 Poiquilocariosis: desigualdad en las formas nucleares.

 Marginación: la cromatina está pegada contra la membrana nuclear.

 Los nucleólos son muy grandes y múltiples.

 Existen muchas células multinucleadas.

 Las mitosis son abundantes, por la acelerada actividad de crecimiento y son anormales
(bipolares, multipolares, etc.)

39
Caracteres citoplasmáticos: la célula neoplásica tiene un citoplasma que unas veces es escaso y
otras veces muy abundante, en relación al citoplasma de las células normales. Este citoplasma,
muchas veces, contiene depósitos anormales de queratina, mucina, melanina y otros. La relación
entre el tamaño del núcleo y el del citoplasma (relación nucleocitoplasmática), que
normalmente es 1:4, es decir que el citoplasma es cuatro veces mayor que el núcleo, en la célula
neoplásica está alterado, pudiendo ser 1:1 o 2:1. La forma y el tamaño celular están alterados,
aparecen células enormes, con núcleos monstruosos, bizarros.

Caracteres hísticos: las células tumorales pueden ser, en mayor o menor grado, semejantes a las
células normales, según su grado de anaplasia. Esto contribuye a reproducir de manera diferente
la estructura de un tejido adulto. Si la organización celular está alterada, esto se traduce en una
pérdida de la estratificación y polaridad normales, o sea, se altera la disposición de las capas
(estratos) de células y la orientación de estas. Los tubos y acinos glandulares son irregulares y se
acumulan secreciones. Todo esto se traduce en una histoarquitectura anormal y propia de cada
tipo de tumor.

Una característica de malignidad es la infiltración, los cánceres crecen infiltrando, invadiendo y

destruyendo los tejidos adyacentes. Otras características tumorales son la desmoplasia, o sea, la
producción excesiva de estroma. El estroma, a su vez, puede manifestar signos de reacción como
manifestación de mecanismos de defensa del huésped (hay infiltrado de linfocitos, monocitos,
etc.).

Es frecuente observar, durante el desarrollo del tumor, dos procesos: la necrosis y la ulceración,
producidas por la isquemia (falta de irrigación), producto del desfasaje entre el ritmo de
crecimiento del tumor y el de los vasos sanguíneos que lo nutren. En las neoplasias que se
ulceran, esta situación se complica por la hemorragia que se manifiesta por diferentes signos:
epistaxis, hematemesis, ginecorragia, etc.

Tumor maligno.

40
Los tumores segregan sustancias inductoras para la formación de sus propios vasos sanguíneos.
Estas sustancias se denominan factores de angiogénesis.

Metástasis. Vías de diseminación. Recidivas.

Según hemos visto, los cánceres infiltran e invaden, penetrando en los tejidos y destruyéndolos,
pero es, quizás, su principal y más maligna forma de expansión el desprendimiento de las células
tumorales del foco primitivo y su diseminación, o sea la formación de metástasis.

Las metástasis se producen como resultado del transporte de células neoplásicas solitarias o
dispuestas en pequeños grupos. El transporte se hace a través de los vasos sanguíneos o
linfáticos. Estas células colonizan en órganos alejados del sitio primario, produciendo un tumor
secundario (metástasis única) o varios tumores (metástasis múltiples).

Una de las características de las células tumorales es la pérdida de la capacidad de contacto que
tienen las membranas celulares, que permite la cohesión o adhesión entre ellas para formar un
tejido. Esto explicaría el fácil desprendimiento de las células neoplásicas.

El proceso de formación de metástasis tiene varias etapas:

 El desprendimiento de las células tumorales y la circulación por vasos sanguíneos y/o

linfáticos.

 La adhesión a la pared del vaso y formación de un émbolo tumoral.

 La migración de la célula tumoral hacia los tejidos a través de la pared vascular.

 La ulterior proliferación afectando los tejidos normales.

41
Crecimiento tumoral. Exofitico e infiltrante.

Tumor superficial infiltrante y ulcerado.

Aspecto macroscópico de los tumores.

42
43
Mecanismo de formación de metástasis.

44
 El mecanismo de formación de metástasis depende de la región en la cual está situado el nuevo
tumor, la irrigación sanguínea y las vías linfáticas, la velocidad de crecimiento tumoral y el estado
inmunológico del huésped.

En un mismo tipo de tumor, la formación de metástasis es, en algunos individuos, precoz;

mientras que en otros, el tumor tiene un largo crecimiento local y las metástasis son tardías o no
aparecen.

Los focos secundarios tienen las mismas características morfológicas, bioquímicas y funcionales
que las del tumor primario del cual derivan.

45
Metástasis vertebral con compresión medular (Considerada una de las urgencias en radioterapia)

Las metástasis a distancia señalan la diseminación o generalización del proceso tumoral y se

sitúan fuera del tratamiento radical.

En los últimos años se estudia la importancia de los factores inmunológicos en los mecanismos
de producción de metástasis.

La reaparición del tumor en el sitio primitivo, luego de un tratamiento aparentemente exitoso se

denomina recidiva.

La vía linfática constituye la ruta más frecuente de diseminación. Los carcinomas prefieren esta
vía. Las células tumorales invaden los vasos linfáticos y crecen dentro del mismo vaso, o se
desprenden para formar un émbolo que es transportado hasta un ganglio regional, donde las
células se multiplican reemplazando al tejido ganglionar. El ganglio aumenta de tamaño
(adenomegalia) y luego las células invaden la cápsula. Si se conoce la localización primaria puede
presumirse la distribución de las metástasis ganglionares, por ejemplo los adenocarcinomas del
cuadrante superoexterno de la mama se propagarán hacia los ganglios axilares. Los tumores
testiculares lo harán hacia los ganglios inguinocrurales homolaterales y lumboaórticos.

46
Como los ganglios linfáticos drenan en los colectores principales y estos, por intermedio del
conducto linfático drenan en la circulación sanguínea, realizan la siembra tumoral por todo el
organismo.

La vía sanguínea o hemática representa una ruta frecuente de diseminación para los sarcomas.
Cuando los vasos sanguíneos son invadidos, se desprenden émbolos tumorales, células aisladas
o agregados celulares. Por regla general, los sarcomas de un órgano cuyo drenaje normal es
hacia el sistema de la vena porta, harán metástasis hepáticas, mientras que los que drenan a
venas sistémicas harán metástasis pulmonares o en médula ósea.

Algunos cánceres metastatizan por siembras en cavidades corporales como peritoneo,

pericardio, pleura, etc. Las metástasis que se desarrollan en el peritoneo se dirigen por acción de
la gravedad hacia la pelvis y se localizan en los fondos de saco rectovaginal o rectovesical.
Clásicamente se ha descripto el tumor de Kruckemberg como un tumor gástrico que, en las
mujeres y por siembra en la cavidad abdominal, hace metástasis en los ovarios.

Otras vías de diseminación menos frecuentes, pero no menos importantes son: la perineural, la
siembra a través del líquido cefalorraquídeo, la vía bronquial y la ureteral.

Interacción con el organismo huésped. Efectos generales sobre el mismo.

1. Cambios anatómicos. El crecimiento tumoral mismo o sus complicaciones (ulceración,

infección secundaria, parálisis muscular por infiltración, etc.) producen cambios en la
anatomía normal.

2. Un grupo importante de cambios es debido a obstáculos mecánicos. La masa del tumor

puede obstruir conductos vitales tales como bronquios, esófago, recto, ventrículo cerebral,
etc. Por ejemplo: si se obstruye el esófago habrá disfagia (dificultad para tragar) con la
consiguiente desnutrición. Si se obstruye el recto habrá oclusión intestinal.

47
3. En su crecimiento la masa tumoral puede comprimir parénquimas vitales: un tumor cerebral
produce hipertensión endocraneana, uno pulmonar puede comprimir el parénquima y
producir atelectasia (colapso de los alvéolos).

4. El reemplazo del parénquima normal, que tiene funciones determinadas, por tejido tumoral
produce cambios metabólicos y funcionales profundos. Un reemplazo extenso del volumen
hepático producirá una insuficiencia hepática grave y mortal.

5. Anemia. Es una manifestación común en las neoplasias. Puede ser producida por invasión y
alteración de la médula ósea o por hemorragias crónicas (adenocarcinoma de ciego,
carcinoma de cuello uterino, etc.).

6. El rápido crecimiento tumoral provoca una competencia metabólica y nutricional, tan

intensa, con el organismo huésped, que este se ve privado de las sustancias necesarias para
el crecimiento y funcionamiento de sus células normales. Esto lleva una disminución del
peso corporal, que ya puede estar disminuido por causa de la mala nutrición provocada por
la obstrucción mecánica, que impide una buena alimentación (tumores de la cavidad oral,
faringe, esófago, etc.). Estos mecanismos producirían la caquexia por cáncer, importante
causa de muerte en enfermos neoplásicos.

7. Tumores funcionantes: sus células son bien diferenciadas (tumores benignos y algunos
cánceres bien diferenciados) muy semejantes a las células normales, no sólo
morfológicamente, sino también funcionalmente. Son notables las neoplasias endocrinas:
hiperinsulinismo en algunos carcinomas de páncreas, acromegalia en algunos adenomas de
hipófisis (por aumento en la producción de hormona de crecimiento –STH o GH-). Pero en
otras oportunidades, en tumores de estirpe no endocrina, hay igualmente secreción
hormonal atípica. Un ejemplo es el carcinoma en células de avena (oat-cell) del pulmón que
segrega ACTH. Otro tumor endocrino es el feocromocitoma suprarrenal, que produce
grandes picos de secreción de adrenalina provocando hipertensión arterial severa.

Los tumores funcionantes pueden no sólo formar hormonas, sino también sustancias tales como
mucus, hueso, enzimas digestivas, fosfatasas ácidas y alcalinas, etc.

48
8. Otro cambio importante es la inmunosupresión que producen los tumores. La
competencia metabólica y el bloqueo inmunológico producen una disminución de las
defensas, de modo que el organismo se expone a infecciones oportunistas, tal como
ocurriría en el SIDA.

9. Trastornos psíquicos. Este es un tema importante en la recuperación, ya que los enfermos

neoplásicos sufren temores, depresión y angustia en general, como percepción de su
deterioro físico progresivo. Pero también esto se ve en algunos tumores, en particular en el
carcinoma de páncreas como debido a la secreción de sustancias o a procesos todavía no
bien conocidos.

10. Metástasis. Causas de muerte en los pacientes neoplásicos. La malignidad de un tumor está
dada, por lo general, por sus metástasis, las que determinan la evolución y el pronóstico. La
muerte puede deberse a una causa única, por ejemplo: insuficiencia respiratoria por
metástasis pulmonares, pero en general puede decirse que es por la suma del conjunto de
factores que hemos mencionado. El episodio final suele ser un shock circulatorio irreversible,
edema agudo de pulmón o un paro cardíaco.

Clasificación de los tumores.

Existen cuatro maneras de clasificar a los tumores:

a) Desde un punto de vista clínico.

b) Desde un punto de vista histológico.

c) Según su biología.

d) Según su comportamiento evolutivo.

49
a) Desde un punto de vista clínico los tumores pueden ser benignos o malignos. Los parámetros
diferenciales entre ambos son los siguientes:

Carácter celular. Tumores benignos: Células semejantes a las normales, biológicamente

maduros.

Tumores malignos: Sus células son diferentes (inmaduras) a las del tejido de origen. Existe
anaplasia con pleomorfismo nuclear y celular.

50
b) Clasificación según su estirpe histológica: Los tumores se denominan, en general, de acuerdo
al tipo de tejido del cual derivan, agregando el sufijo “oma” (generalmente para los
benignos) o “carcinoma” o “sarcoma”, según corresponda, para los malignos.

Clasificación general.

51
Evolución biológica natural de los tumores.

52
En la evolución de un tumor se deben tener en cuenta distintos períodos:

1. Período de inducción: Comprende el tiempo necesario entre la acción del estímulo y las
alteraciones moleculares, celulares e hísticas de la transformación neoplásica. Este período
es prolongado.

2. Período de latencia: Está comprendido entre el período anterior y las manifestaciones

clínicas (neoplasia latente). También puede durar años.

3. Período de independencia: Muestra crecimiento sin control, multiplicación celular, invasión

de los tejidos adyacentes y metástasis a distancia.

Para establecer una correlación anatomoclínica, una graduación de malignidad histológica,

existen diferentes estudios que se basan en características macro y microscópicas, parámetros
clínicos, etc.

Estadificación de los tumores. Estudios de estadificación.

La estadificación describe la extensión o gravedad del cáncer que aqueja a un individuo en base
a la extensión del tumor original (primario) y la extensión de la diseminación en el cuerpo.

Mediante los términos grupo, etapa, grado o estadio, numerados en forma adecuada se indica la
extensión de la infiltración más allá del origen, o el grado de anaplasia del tumor.

Los criterios varían de acuerdo a la localización y las gradaciones son útiles para delinear un
pronóstico evolutivo y elaborar la conducta terapéutica a seguir.

53
 Para los tumores rectosigmoideos, Dukes dividió a éstos en tres estadios:

Estadio A: El tumor queda limitado a la pared intestinal y no se extiende a la serosa.

Estadio B: Hay infiltración perirrectal y de la serosa, sin invasión de los ganglios regionales.

Estadio C1: Existen metástasis en los ganglios linfáticos locales.

Estadio C2: Hay metástasis presentes en ganglios alejados.

 A partir de la estructura histológica, Broders estableció el grado de malignidad de un tumor y

afirmó que este grado está correlacionado con el pronóstico. Los criterios en los que se basa
son: el grado de anaplasia, la diferenciación celular y las mitosis.

El grado I tiene 25% de células indiferenciadas y 75 % de células bien diferenciadas.

El grado II posee 50% de células indiferenciadas y 50% de células bien diferenciadas.

El grado III tiene el 75% de células anaplásicas.

El grado IV tiene más del 75% de anaplasia, de células indiferenciadas.

De acuerdo con estos criterios, los grados III y IV poseen peor pronóstico, son metastatizantes y
recidivan.

 Para el carcinoma de cuello uterino hay una clasificación internacional en estadios:

E0 ó carcinoma “in situ”: está circunscripto al epitelio donde se originó, sin destruir la membrana
basal

EI: Es infiltrante, pero no ha pasado los límites del cuello.

EII: Hay infiltración del parametrio, pero no llega a la pared de la pelvis o puede invadir hasta el
tercio superior de la vagina.

54
EIII: El tumor ha invadido hasta la pared pélvica y/o hasta el tercio inferior de la vagina.

EIV: Hay infiltración del recto, de la vejiga o de ambos, o se ha extendido más allá de la pelvis
menor o hay metástasis a distancia.

EI, EII, EIII están, a su vez, subdivididos en a) y b).

 Desde 1958 existe una clasificación sistemática de los tumores malignos. Esta clasificación
conocida como TNM, toma en cuenta:

T = volumen tumoral.

N = existencia o no de ganglios comprometidos.

55
M = presencia o ausencia de metástasis a distancia.

T0 = Tumor clínicamente no demostrable. 1, 2, 3 indican un tamaño progresivamente mayor.

N0 = No hay invasión de los ganglios. 1,2, 3 indican invasión demostrable por examen clínico,
quirúrgico, tomográfico, o por cualquier otro método.

M0 = No se comprueban metástasis a distancia. Al igual que en los anteriores, la presencia de

números indica la existencia de metástasis.

La estadificación y los estudios de extensión se llevan a cabo basándose en la histología, previa

biopsia o cirugía. La tomografía computada, la resonancia nuclear magnética y la ecografía
proporcionan datos objetivos muy fiables, al igual que la centellografía, los marcadores
tumorales, etc.

Diagnóstico del cáncer. Importancia del diagnóstico precoz. Métodos de diagnóstico.

El diagnóstico precoz es una premisa importante para el tratamiento efectivo de cualquier

enfermedad, pero debe destacarse el particular significado que tiene en oncología. La curación
de un tumor maligno avanzado al momento de su detección es una cuestión difícil.

El diagnóstico oportuno está relacionado con la gran difusión y aumento (de algunas de ellas) de
las enfermedades oncológicas.

Si bien se presentan, en general, a partir de los 50 años de edad, pueden aparecer en cualquier
edad de la vida, y más aún, algunos tumores se presentan en personas cada vez más jóvenes

56
(como es el caso de algunos carcinomas de mama que aparecen, quizá asociados al uso de
determinados anticonceptivos).

Se deben conocer los síntomas de los tumores malignos en estadios precoces, y se deben tener
en cuenta las lesiones conocidas como precancerosas y su tratamiento, organizando la asistencia
oncológica inmediata.

Algunos de los métodos diagnósticos son:

57
  Endoscopía: La esofagogastroscopía, la rectoscopia, la fibrocolonoscopía, la
broncoscopía, la cistoscopia, etc., se basan en el examen visual de órganos huecos por
medio de la introducción, a través de orificios naturales de aparatos rígidos o flexibles
(en la actualidad se usan más estos últimos) que poseen un sistema óptico de
iluminación propia. Mediante la endoscopía se puede observar, fotografiar, cepillar o
tomar muestras para biopsias.

 Colposcopía: consiste en observar el cuello del útero con un aumento de hasta 40 veces.
Se pueden ver lesiones y tomar biopsias. Se correlaciona con el examen de Papanicolau.

 Radiología convencional: estudios contrastados, de doble contraste, placas simples.

 Mamografía: Se pueden pesquisar lesiones y microcalcificaciones no objetivables en el

examen clínico.

 Tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética: permiten una precisa

visualización del tumor y de su ubicación espacial, siendo muy útiles para la planificación
del tratamiento radiante.

 Centellografía: Se basa en la captación de material radiactivo (radiofármaco) a nivel del

tumor o de sus metástasis. Es muy útil en la estadificación.

 Exámenes bioquímicos: Ciertos tumores, como ya se ha visto, producen sustancias o

expresan antígenos propios, como por ejemplo: el antígeno carcino-embrionario (CEA),
útil en el seguimiento de algunos tumores como los de colon, pero no específico de este.
La alfafetoproteína en tumores del hígado y algunos de testículo, el antígeno prostático
específico (PSA). El HER2/ NEU utilizado en el seguimiento y tratamiento como terapia
blanco en carcinomas como el de mama. El CA 15, 3 para seguimiento del cáncer de
mama.

 La tomografía por emisión de positrones, TEP o PET (por las siglas en inglés de Positrón
Emission Tomography), es una técnica propia de la medicina nuclear y de la radiología, al
combinar imágenes de TAC (ejemplos de imágenes 3D).

La Tomografía por Emisión de Positrones es una técnica no invasiva de diagnóstico e

investigación por imagen capaz de medir la actividad metabólica de los diferentes tejidos del
cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso central. Al igual que el resto de técnicas
diagnósticas en Medicina Nuclear, la TEP se basa en detectar y analizar la distribución que
adopta en el interior del cuerpo un radioisótopo administrado a través de una inyección.

58
Lesiones precancerosas.

Las precancerosis, estados o lesiones precancerosas, son procesos patológicos que preceden al
desarrollo de los tumores, pero que no evolucionan obligatoriamente hacia un cáncer.

El término apareció en 1896, cuando M. Dubreuil planteó el problema de las queratosis como un
estadio predecesor o precancerosos de los tumores de piel.

El grupo de los estados denominados precancerosos se ha reducido en la actualidad. Por una

parte, hoy se sabe que algunas entidades son realmente cánceres, como la enfermedad de
Paget, que afecta la piel de la mama, y la enfermedad de Bowen que es un carcinoma “in situ” de
la piel genital y anal. Otras entidades tienen poca asociación con el cáncer.

Existen dos grupos:

► Neoplasias benignas que pueden malignizarse.

 Pólipos gástricos.

 Pólipos adenomatosos colónicos.

 Adenoma velloso.

 Poliposis heredofamiliar múltiple.

 Neurofibromatosis asociada a enfermedad de von Recklinghausen.

► Lesiones precancerosas que no son neoplásicas.

 Queratosis senil cutánea.

59
 Leucoplasia de las mucosas.

 Dermatitis crónica por radiaciones.

 Esquistosomiasis (que es una parasitosis) de la vejiga.

 Displasia de cuello uterino.

 Gastritis atrófica.

16. Pronóstico del cáncer.

Se considera que actualmente la medicina es capaz de curar más del 50% de todos los cánceres.
Por supuesto, el pronóstico es diferente según la localización, el tipo histológico y el estadio de
las neoplasias.

La sobrevida se expresaba, generalmente, a los 5 y 10 años, pero esto no es así para todos los
tipos de cáncer, por ejemplo las pacientes portadoras de carcinoma de mama, pueden sufrir
metástasis y recidivas, 15 o 20 años después de curado el tumor primario.

En general, algunas cifras de sobrevida son:

Adenocarcinoma de páncreas = 0 – 1 %.

Carcinoma de pulmón = 7%.

Carcinoma de cuello uterino “in situ” = 95 – 100%.

17. Otros tratamientos fundamentales en oncología.

En la actualidad, los métodos fundamentales de tratamiento oncológico son la cirugía, la

radioterapia, la quimioterapia, la hormonoterapia y podemos mencionar la inmunoterapia.

60
La cirugía es el método más utilizado, se basa en la resección más amplia posible del tumor y de
sus territorios linfáticos adyacentes.

La quimioterapia al igual que la hormonoterapia, inmunoterapia, terapias blanco son los más
recientes de los métodos. Son terapias sistémicas, no locales como la cirugía y la radioterapia. En
1948 se comenzaron a tratar con drogas algunas leucemias. En la actualidad se usa la
combinación de 2 o más drogas (poliquimioterapia) que suman sus efectos, mejorando
espectacularmente las respuestas.

Quimioterapia. NEOADYUVANTE: se otorga antes de un tratamiento radical.

1) Evaluar in vivo la sensibilidad del tumor al agente o agentes en cuestión.

2) Disminuir el volumen tumoral y facilitar el control local.

3) Control temprano de enfermedad micrometastásica.

4) En caso de buena respuesta, facilita el tratamiento conservador. Ejemplo: carcinoma mamario,

carcinoma de laringe.

ADYUVANTE: es usada para tratar pacientes que tienen alto riesgo de recurrencia, se otorga
posterior a tratamiento radical con el objetivo de curar.

CONCOMITANTE: es la modalidad que se otorga en forma simultánea con la radioterapia para

incrementar la sensibilidad del tumor. El objetivo será preservar órganos.

Existen distintos tipos de fármacos: agentes alquilantes, antimetabolitos, derivados naturales,

agentes biológicos. Todos actúan sobre receptores y destruyen el ADN y detienen la división
celular.

61
La hormonoterapia se utiliza en tumores con dependencia hormonal. Esta forma terapéutica es
un arma eficaz, por ejemplo, en el tratamiento de algunos cánceres de mama y próstata.

TAMOXIFENO

Bloquea la estimulación estrogénica de las células del cáncer de mama, inhibe la translocación y
la unión nuclear de Receptor estrogénico.

Es el medicamento hormonal más comúnmente usado para el tratamiento adyuvante en cáncer

de mama, el tiempo de tratamiento es de 5 años en aquellas pacientes que fueron sometida a
tratamiento quirúrgico, ya sea mastectomía radical modificada o cirugía conservadora, y es muy
importante la determinación en la pieza quirúrgica de Receptores hormonales (RE, Receptores
estrogénicos, RPr, Receptores progestacionales) para la prescripción de este medicamento.

ANTIANDRÓGENOS

Flutamida, es un antiandrógeno no esteroideo, se une al receptor de andrógenos inhibiendo su

unión con los andrógenos.

• Se absorbe rápidamente por vía oral, sus niveles plasmáticos máximos se observan de 1
a 2 horas, se une a proteínas en un 96%. Se elimina por orina, 4% por heces.

 La vida media es de 8 horas.

 Esta indicado en el tratamiento de cáncer de próstata

La inmunoterapia está en investigación y se logran algunos resultados, por ejemplo, con el uso
del interferón.

TERAPIA BIOLÓGICA

A partir del entendimiento del ciclo celular normal se han identificado múltiples elementos que
participan en la regulación de sus funciones generando un amplio y mejor conocimiento de los
procesos y alteraciones que se presentan en las células malignas. Este cúmulo de conocimientos
ha permitido desarrollar nuevos fármacos de quimioterapia y una novedosa forma de

62
tratamiento farmacológico para el cáncer, llamada terapia biológica, blanco dirigido o terapia
molecular:

 ANTICUERPOS MONOCLONALES

 OLIGONUCLEOTIDOS ANTISENTIDO

Bioestadística y epidemiologia.

Introducción.

La epidemiologia es la ciencia que trata de describir y analizar la distribución de las enfermedades

en una población.

Terminología estadística y epidemiológica.

Estudios epidemiológicos:

1) Descriptivos: analizan y evalúan las enfermedades o la exposición a sus causas dentro de

una población. Emplean términos como tasa y riesgo.

Las tasas definen una medida de la ocurrencia o una variación de un evento en un

determinado tiempo. Casos por año para determinada población. La Agencia Internacional
de Investigación sobre el Cáncer (IARC) ha estimado que durante el año 2008 en la
Argentina se produjeron 104.859 casos nuevos de tumores malignos. Esta estimación
corresponde, para ambos sexos, a una incidencia de 206 casos nuevos por año cada
100.000 habitantes. Estas cifras determinan que, en relación al resto del mundo, la
Argentina se encuentre en un nivel medio-alto de incidencia de cáncer.

En magnitud, el número más importante de casos corresponde al cáncer de mama con

más de 18.000 casos nuevos por año (18% del total); seguido por el cáncer de próstata
(más de 13.000 casos, 13%).

63
 Para corregir las diferencias de edades, por ejemplo, dentro de una misma población o
entre regiones diferentes, las tasas de mortalidad e incidencia de la enfermedad deben
ajustarse mediante el método de estandarización por edad.

No todas las tasas que se ajustan por edad son directamente comparables, ya que tiene
que ver con el tipo de población que se usa como patrón: para la Argentina, para Estados
Unidos, para África, para la población mundial.

El riesgo determina la probabilidad de que un determinado evento ocurra en un lapso de

tiempo específico. Los estudios estadísticos que analizan los riesgos son útiles en clínica, ya
que informan la probabilidad que un paciente desarrolle un determinado resultado en un
intervalo dado.

Basándose en datos clínicos se elaboran modelos estadísticos que permiten calcular

riesgos. Por ejemplo: Una paciente de sexo femenino, de nacionalidad argentina, de 38
años de edad, con menarca temprana a los 11 años de edad y que vive en el cono urbano
bonaerense, de bajo nivel socio-económico-cultural portadora de infección por HPV
(papiloma virus humano); tiene alto riesgo de desarrollar a corto plazo carcinoma de cérvix
uterino.

Tasa y riesgo constituyen diferentes formas de trasmitir la misma información.

2) Estudios epidemiológicos analíticos: Necesitan cuantificar mediante medidas de asociación

las relaciones entre grupos a comparar. El diseño del estudio determina la elección de la
medida de asociación apropiada. Podemos decir que las medidas de asociación se basan
en la comparación de tasas y riesgos. Las medidas de asociación se expresan como
proporciones y predominan los ejemplos de tasa y riesgos. Las estadísticas proveen medios
esenciales para entender la distribución de las enfermedades en la población. Existen las
denominadas estadísticas vitales. De estas, las tasas de mortalidad, son medidas
estadísticas descriptivas, pero relevantes para medir el estado de salud de una población.
Los datos estadísticos proveen métodos que permiten obtener conclusiones sobre una
población, pero basándose en un número limitado de observaciones que se obtiene a
partir de una muestra y sustentan a los ensayos clínicos y a la epidemiologia de
observación. La conclusión estadística proporciona armas para decidir si una observación
puede explicarse por causalidad o simplemente por azar (“variación por muestreo”).

Quizá la mejor manera de describir la variación de una muestra es calcular la “varianza”,

esta examina la desviación de cada observación en relación a la media. Algunas
observaciones son más bajas que la media y otras más altas. La suma de las desviaciones
de la media es igual a 0 (cero). Para que la suma de las desviaciones produzca un número
mensurable, es útil calcular el cuadrado de las desviaciones de la media. La “varianza” V se
puede expresar:
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 V (x) = Ʃ (x - x‾)² ⁄⁽ⁿ⁻ˈ⁾

Donde X es el valor de la observación, ⁻x es la media y n el tamaño de la muestra. En

general, se utiliza la raíz cuadrada de la varianza llamada DS (desviación estándar). El
cálculo de la desviación estándar es:

DS = √V (x).

Las medidas de las variaciones se utilizan para calcular diversos elementos estadísticos.
Sirve para definir el rango de valores confiables alrededor de una medida particular y
comparar dos series de datos entre sí con el objeto de poder verificar la hipótesis
estadística.

La Media ± 1 DS constituye ~ ⅔ del total de las observaciones.

La Media ± 2 DS constituye ~ 95% del total de las observaciones.

La Media ± 3 DS incluye todas las observaciones.

Comprobación estadística.

La comprobación estadística utiliza la varianza y las medidas de variación para estimaciones de

probabilidad. En medicina, las estimaciones de probabilidad se expresan como el valor de ƿ que
representa la probabilidad (hipótesis nula) de que lo observado corresponda a una variación
dependiente de la muestra y no a diferencias reales. En general se considera una probabilidad de
5% (ƿ=0,05) como umbral que define como muy improbable que un resultado obtenido se deba al
azar. Si el resultado produce un valor ƿ˂0,05 se infiere que la probabilidad de haber sido obtenido
por azar es ˂ 5%. Como en casi todos los estudios biomédicos existe incertidumbre respecto a la
posible dirección de la asociación, se utilizan test de significancia estadística de dos colas o lados.

Leyes de probabilidad.

La comprensión de estas resulta muy útil en medicina clínica. La probabilidad puede definirse
como la frecuencia relativa con que ocurren eventos a largo plazo en ensayos que son repetidos
bajo condiciones estrictamente similares. Numéricamente estas probabilidades se expresan entre
0 y 1. La probabilidad de que un evento no ocurra puede calcularse restando el valor de la
probabilidad de la cifra 1 (“complemento de probabilidad”).

Las probabilidades se expresan en forma matemática como Pr(A), donde A representa el suceso de
interés. El complemento de probabilidad o sea la probabilidad de que el suceso A no ocurra se
expresa como:

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Pr (no A) = 1-Pr (A)

Utilidad de las probabilidades en Clínica.

En clínica es importante distinguir eventos mutuamente exclusivos de eventos condicionales.

Dos o más eventos son mutuamente excluyentes o disjuntos, si no pueden

ocurrir simultáneamente. Es decir, la ocurrencia de un evento impide automáticamente la
ocurrencia del otro evento (o eventos).

Por ejemplo: al lanzar una moneda solo puede ocurrir que salga cara o sello pero no los dos a la
vez, esto quiere decir que estos eventos son excluyentes. Son aquellos eventos en los que
se cumple la característica de que NO pueden suceder al mismo tiempo.

Probabilidad condicional es la probabilidad de que ocurra un evento A, sabiendo que también

sucede otro evento B. No tiene por qué haber una relación causal o temporal entre A y B. A puede
preceder en el tiempo a B, sucederlo o pueden ocurrir simultáneamente. A puede causar B,
viceversa o pueden no tener relación causal. Las relaciones causales o temporales son nociones
que no pertenecen al ámbito de la probabilidad. Pueden desempeñar un papel o no dependiendo
de la interpretación que se le dé a los eventos.

En cada caso se aplican leyes de las distintas probabilidades. A los eventos mutuamente exclusivos
puede aplicarse la “ley aditiva”. Esta explica la probabilidad de que ocurran los dos eventos y se la
obtiene sumando las probabilidades individuales e independientemente de cada evento. Si A y B
son mutuamente exclusivos la expresión es:

Pr (A o B) = Pr (A) + Pr (B)

Por el contrario, la “ley multiplicativa” se aplica cuando la ocasión de que ocurra un evento
depende del resultado de otro. La probabilidad que los dos eventos ocurran puede calcularse por
el producto entre la probabilidad del segundo evento y la probabilidad del primer evento.
Matemáticamente expresado por:

Pr (A y B) = Pr (B) x Pr (A) o:

Pr (B/A) x P (A)

(0,70÷0,6) x (0,60) = 0,70

El cálculo de la supervivencia de pacientes es un ejemplo clásico para entender esto. Si la

probabilidad de un paciente de sobrevivir el primer año después de habérsele diagnosticado
66
cáncer es 0,60 y la probabilidad de sobrevivir al segundo año, teniendo en cuenta que el paciente
ha sobrevivido el primer año, es de 0,70; se demuestra que para los pacientes la probabilidad de
sobrevivir al primero y segundo año posteriores al diagnóstico de cáncer es:

0,60 x 0,72 = 0,42

El teorema de Bayes, en la teoría de la probabilidad, es una proposición planteada por el filósofo

inglés Thomas Bayes ( 1702-1761) en 1763, que expresa la probabilidad condicional de un evento
aleatorio A dado B en términos de la distribución de probabilidad condicional del
evento B dado A y la distribución de probabilidad marginal de sólo A.

En términos más generales y menos matemáticos, el teorema de Bayes es de enorme relevancia

puesto que vincula la probabilidad de A dado B con la probabilidad de B dado A. Es decir, que
sabiendo la probabilidad de tener un dolor de cabeza dado que se tiene gripe, se podría saber (si
se tiene algún dato más), la probabilidad de tener gripe si se tiene un dolor de cabeza. Muestra
este sencillo ejemplo la alta relevancia del teorema en cuestión para la ciencia en todas sus ramas,
puesto que tiene vinculación íntima con la comprensión de la probabilidad de aspectos causales
dados los efectos observados.

El teorema de Bayes se usa normalmente para calcular las probabilidades en distintos modelos de
toma de decisiones clínicas. Un ejemplo corriente está dado por una mujer, que dentro de sus
antecedentes heredo-familiares tiene a su madre portadora de cáncer de mama y ovario a una
edad joven, tiene ahora un riesgo del 50% de ser portadora del gen que expresa la susceptibilidad
para el cáncer de mama al momento de su nacimiento, pues este se hereda de manera autosómica
dominante. Pero si la paciente ha permanecido en buen estado de salud y a la edad de 75 años no
tuvo ningún diagnóstico de cáncer mama, se puede reevaluar este riesgo teniendo como base su
probabilidad anterior y sería menor a un 50%.

Algunos tipos de cáncer se deben a mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2, los cuales pueden
detectarse con un análisis de sangre. Esto es bueno porque nos permite actuar en forma
preventiva, aumentando los controles para su rápido accionar. Estas mutaciones genéticas
deberían ser estudiadas en:

 Mujeres que tengan algún miembro de la familia con cáncer de mama, ovario, trompas de
Falopio y peritoneo.

 Mujeres que han tenido cáncer de mama menores de 50 años.

 Cáncer de mama en hombres.

En caso de no encontrarse mutaciones, el análisis se complementa con MPLA (Multiplex PCR) que
detecta si la estructura de los genes está alterada aun cuando no haya mutaciones.

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La gran mayoría de las pruebas clínicas pueden sufrir errores y no siempre detectan la presencia o
ausencia de una determinada enfermedad. Para cuantificar la validez de una prueba diagnóstica
existen varios procedimientos útiles. Es más fácil de demostrar para pruebas con resultado
discreto: positivo o negativo.

En el caso del PSA (antígeno prostático específico), que es una variable continua, se establece un
umbral pudiéndose así determinar cuando el valor es positivo o negativo.

Sensibilidad de una prueba es la proporción de individuos que son correctamente clasificados y

que son portadores ciertamente de la enfermedad (positivos verdaderos).

Especificidad de una prueba es la proporción de individuos correctamente clasificados como

carentes de la enfermedad (negativos verdaderos).

Sensibilidad (S) = verdaderos positivos / total de pacientes (verdaderos positivos +falsos negativos)
o S = a / (a + c).

Especificidad (E) = verdaderos negativos / total de sanos (falsos positivos + verdaderos negativos) o
E = d / (b + d).

Estas entidades miden la seguridad de una prueba de diagnóstico y evaluar en forma critica los
resultados.

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70