Anda di halaman 1dari 1

Sorong, 10 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Cuti Akademik Kepada


Yth. Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Sorong
Di –
Sorong

Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL KAHAR MAYA


NIM : 31440115050
TTL : Fafanlap, 07 Maret 1996
Agama : Islam
Tingkat/Semester : III/V
Alamat : KPR Moyo

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Akademik 2017/2018, kepada Ketua Jurusan
Akademik POLTEKKES SORONG, sehingga Ketua Jurusan memberikan izin Cuti Akademik
kepada saya, yaitu semester V berhubungan dengan kesehatan maka saya akan kembali
mengikuti kuliah aktif pada semester V tahun 2018 di POLTEKKES SORONG.

Demikian Surat Permohonan Cuti Akademik ini, benar-benar saya buat kiranya Ketua Jurusan
dapat mempertimbangkan dan sekaligus izin akademik, demikian saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Mengetahui
Orang Tua/Wali Mahasiswa

SABUR MACAP ABDUL KAHAR MAYA