Nama Indeks TBC:

No. Registrasi Indeks TBC:

Identitas
No. Tanggal
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat
Kontak
1 2 3 4 5 6

10-12) Gejala lain diisi dengan:

Nama Indeks TBC: Tuliskan nama pasien indeks 1. Batuk berdahak
2. Batuk Berdarah
No. Registrasi Indeks TBC: Tuliskan nomor registrasi indeks TBC 3. Berat badan menurun
1) Tuliskan nomor urut 4. Demam
5. Berkeringat di malam hari tanpa kegiatan fisik
2) Tuliskan tanggal dilakukan pelacakan 6. Nafsu makan menurun
7. Sesak Napas
3) Tuliskan nama yang dilakukan pelacakan
4) Umur ≤14 tahun dan ≥60 tahun dirujuk ke puskesmas
7) Kontak dengan pasien TBC diisi dengan kontak erat atau kontak serumah
 Formulir Penemuan Aktif Tuberkulosis dengan Program Indonesia

Proses Skrining Fasktor Risiko TBC

Dilakukan
Kontak dengan Skrining Utama Tambahan Pernah Pernah tes
Merokok DM KB
Pasien TBC Batuk 1 2 3 sakit TBC HIV
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

8,9,13-27,29-32) Diisi dengan: 28) Isikan nama puskesmas apabila dirujuk

Tulis √ apabila jawaban Ya
Tulis x apabila jawaban Tidak
ngan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PIS PK)

Indikator PIS PK
Persalinan di Imunisasi ASI Pemantauan Tekanan darah Gangguan Memiliki Akses air
fasyankes lengkap Eksklusif pertumbuhan anak tinggi jiwa JKN bersih
18 19 20 21 22 23 24 25
 Keterangan
Selesai
Jamban Diberi surat Puskesmas/UPK Hasil Pemeriksaan Diobati Pengobatan
sehat pengantar Rujukan TBC Bukan TBC
26 27 28 29 30 31 32