LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:

dr. Nuraga Wishnu Putra

ILMU KESEHATAN BEDAH

PUSKESMAS KECAMATAN MAKASAR

JAKARTA TIMUR

2017
 BAB I
IDENTITAS PASIEN

 Identitas Pasien
Nama : An. B
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 18 th
Alamat : Makasar RT 08/RW 06, Jakarta Timur.
Agama : Islam
Masuk Puskesmas : 21 Desember 2107
Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2017

 Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada jempol kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke Poli Umum Puskesmas Kecamatan (PKC) Makasar dengan
keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pada awalnya bagian bawah
jempol kaki itu hanya dirasa menebal sejak 5 bulan, kemudian lama kelamaan menjadi nyeri.
Terutama saat menginjak lantai atau berjalan. Nyeri sendiri hilang apabila tidak disentuh atau
tidak menggunakan jempol kaki tersebut saat berjalan. Sebelumnya pasien belum mencoba
mengobati sendiri kakinya. Pasien juga belum pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Pasien mengatakan sering bermain futsal dengan sepatu yang agak sempit agar
pijakannya kuat.
Pasien tidak ada gangguan terhadap nafsu makan, tidak ada penurunan berat badan
drastis. Tidak pernah mengkonsumsi insulin sejak kecil. Tidak pernah sering kencing. Tidak
merasa kehausan maupun badan lemas.
Pasien mengatakan kondisi BAB dan BAK nya lancer seperti biasa.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.
 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai alergi makanan, debu, ataupun obat – obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien

Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Pelajar
Perkawinan : Belum menikah
Kebiasaan : Pasien sering bermain futsal dengan sepatu yang agak sempit

 Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat
Suhu : 36,3oC
Respiratory rate : 20x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Status gizi : cukup
Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan generalis
Kepala : a/i/ -/-, mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor
Leher : Pembengkakan kelenjar getah bening (-)
Thorax : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)
Cor : S1S2 tunggal, m (-), g (-)
Pulmo : ves/ves, RH (-), Wh (-)
Abdomen : Bising usus (+) Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”
Status lokalis (Digiti 1)
Inspeksi : Bentuk tidak ada kelainan. Pada permukaan Nampak penebalan kulit
dengan cekungan di tengah dengan diameter masing – masing 2mm, 3mm, 2mm dan 4mm
Palpasi : Konsistensi keras, tidak mobile, terfiksir, nyeri tekan +.

Diagnosis Kerja : Corn, Callosites er Digiti 1 pedis dextra.

Planning
1. Terapi : Ekstirpasi Callosites
1. Aseptic dan antiseptic menggunakan larutan providon iodin ke sekitar digiti I
pedis hingga 1/3 pedis
2. Memfiksasi daerah operasi dengan duk steril
3. Anestesi menggunakan larutan Lidocain 2% dengan spuit 3cc di sekitar callosite.
4. Mengecek apakah pasien sudah baal.
5. Melakukan insisi disekitar callosite.
6. Melakukan ekstirpasi callosite
7. Melakukan jahitan bekas ekstirpasi dengan benang braided silk ukuran 2.0 Cutting
sebanyak 6 jahitan.
8. Mengolesi jahitan dengan gentamicin 0,1%
9. Menempelkan mesh framycetin sulfat BP1%
10. Menutup luka dengan kasa steril.
11. Terapi PO 1 : Amoxcicilin tablet 500mg 3x1 selama 5 hari
12. Terapi PO 2 : Asam Mefenamat Tablet 500mg 3x1 selama 3 hari
13. Terapi PO 3 : Vitamin B Complex Tablet 500mg selama 3 hari
2. Monitoring : Vital sign, keluhan
3. Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar daerah operasi
jangan terkena air selama pengobatan. Kontrol luka operasi setiap 3 hari sekali.
Direncanakan lepas jahitan apabila luka operasi telah menyatu dengan baik dan
kering.

Prognosis : At bonam