PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr(i)

Di______

Nama saya Lia Reski Analia mahasiswa Program Studi DIV Keperawatan
Makassar Politeknik Kementrian KEsehatan Ri. Saya akan melakukan penelitian tentang:

“Pengaruh Program Diabetes Self Management Education Berbasis Keluarga

Terhadap Kualitas Hidup Penderita Diabetes Melitus tipe II diwilayah Kerja
Puskesmas Mangasa”

Penelitian ini akan sangat bermanfaat dalam membantu meningkatkan

kualitas hidup penderita diabetes de gan Self management education berbasis
keluarga. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui adakah pengaruh program self
management education berbasis keluarga terhadap kualitas hidup penderita
diabetes.

Partisipasi Bapak/Ibu/Sdr(i) secara sukarela, tanpa adanya paksaan. Bila

Bapak/Ibu/Sdr(i) berkenan menjadi responden, silahkan menandatangani pada
tempat yang telah disediakan.

Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr(i), saya ucapkan terima kasih

Makassar,……………….2018

Peneliti

Lia Reski Analia