Anda di halaman 1dari 6

-26-

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

KELENGKAPAN
PERALATAN

NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA


I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 
3.
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 
Corong telinga/Speculum telinga ukuran 
5.
kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 
8. Handle kaca laring 
9. Handle kaca nasopharing 
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 
13.
AC/DC
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 
18. Opthalmoscope 
19. Otoscope 

20. Palu reflex 

21. Pelilit kapas/Cotton applicator



22. Skinfold calliper 
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
23.
Chart) 
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 
- 27 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA


25. Spekulum hidung dewasa 
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 
27. Stetoskop untuk dewasa 
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28.
panjang 12 cm 
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29.
panjang 16,5 cm 
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 
31. Termometer untuk dewasa 
32. Timbangan dewasa 
33. Tonometer Schiotz 

II. Bahan Habis Pakai



1. Alkohol


2. Povidone Iodine


3. Podofilin Tinctura 25%


4. Kapas


5. Kasa non steril


6. Kasa steril


7. Masker wajah


8. Sabun tangan atau antiseptic

9. Sarung tangan steril


10. Sarung tangan non steril



- 28 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA


III. Perlengkapan
1. Bantal 
2. Baskom cuci tangan 
3. Kasur 
4. Lampu spiritus 
5. Lemari alat 
6. Meja instrumen 
7. Meteran tinggi badan 
8. Perlak 
9. Pispot 
10. Sarung bantal 
11. Seprei 
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 
13. Stop Watch 
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14.
dengan injakan pembuka penutup 

IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 
2. Lemari arsip 
3. Meja tulis ½ biro 

V. Pencatatan dan Pelaporan


1. Buku register pelayanan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai


2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan 
3. Formulir Informed Consent


4. Formulir rujukan


5. Kertas resep
- 29 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

6. Surat Keterangan Sakit




7. Surat Keterangan Sehat

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

KELENGKAPAN
PERALATAN
No JENIS PERALATAN

TIDAK ADA
ADA
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 
2. Collar Brace/Neck Collar anak 
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 
4.
kecil, besar, sedang
5. Doppler 
6. Dressing Forceps 
7. EKG* 
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 
9. Forceps Aligator 
10. Forceps Bayonet 
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 
12. Gunting bedah standar, lengkung 
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
13.
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
14.
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
15.
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung 
16.
tumpul/tumpul