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Universitas Médica

ISSN: 0041-9095
revistascientificasjaveriana@gmail.com
Pontificia Universidad Javeriana
Colombia

DÍAZ DUQUE, ADOLFO ENRIQUE


Bronquitis aguda: diagnóstico y manejo en la práctica clínica
Universitas Médica, vol. 49, núm. 1, enero-marzo, 2008, pp. 68-76
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231016462006

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Bronquitis aguda:
diagnóstico y manejo en la práctica
clínica*
ADOLFO ENRIQUE DÍAZ DUQUE1

Resumen

El propósito de esta revisión es hacer un acercamiento hacia la epidemiología, el diagnós-


tico y el manejo actual de la bronquitis aguda, además de hacer recomendaciones que serán
de gran valor en la práctica clínica.

La bronquitis aguda es una de las causas más comunes de consulta a los hospitales y
centros de consulta externa; es, también, uno de los diagnósticos más comunes hechos por
médicos en los centros de atención primaria y en los servicios de urgencias.

Es una enfermedad respiratoria aguda autolimitada que se caracteriza por una radiografía
de tórax normal en un paciente previamente sano, con tos de hasta 3 semanas de duración,
con expectoración o sin ella, y en la que la etiología viral es responsable de más del 90% de
los casos. Menos del 10% de los casos de bronquitis aguda tiene su origen en bacterias
identificadas por cultivos.

Este diagnóstico debe hacerse sólo cuando no haya evidencia clínica ni radiológica de
neumonía y se hayan descartado, como causa de la tos, el resfriado común, la exacerbación
aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una crisis asmática.

Palabras clave: Bronquitis aguda, antibióticos, broncodilatadores, neumonía.

* Este artículo es producto de una revisión de artículos con el fin de ahondar en el tema producto de la
revisión para internos y estudiantes que rotan en el servicio de urgencias del HUSI,
1 Médico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana; médico de urgencias, Hospital Universitario San
Ignacio, Bogotá, D.C.
Recibido: 04-07-2007 Revisado: 13-08-2007 Aceptado: 23-09-2007

Díaz A.E., Bronquitis aguda: diagnóstico y manejo en la práctica clínica


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Tittle La bronquitis aguda comprende un


Acute bronchitis: diagnosis and treatment in clinical conjunto de signos y síntomas, entre
practice
los cuales predominan los síntomas
Abstract constitucionales, como fiebre,
osteomialgias y, particularmente, tos
The purpose of this review is an approach to the
seca o productiva hasta por 3 sema-
epidemiology, diagnosis and current management
of acute bronchitis, besides making recommenda- nas. Una característica de la tos es que
tions that might be useful in clinical practice. sea autolimitada, pues cuando este sín-
toma persiste más allá del lapso indi-
Acute bronchitis is one of the most common cau-
ses of visit to hospitals and primary care centers; cado, deben considerarse otros
also, it is one of the most common diagnoses made diagnósticos como rinosinusitis, asma,
by primary care clinicians and emergency reflujo gastroesofágico y enfermedad
department physicians. It is a self-limited acute
respiratory infection characterized by normal chest
pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
X-rays in a previously healthy adult, with cough los cuales no se encuentran entre los
lasting up to 3 weeks with or without phlegm, and objetivos de esta revisión[2].
more than 90% of the cases in of viral origin. Fewer
than 10% of the cases will have a bacterial infection
identified by cultures.
Epidemiología
Diagnosis should be made only when there is no
clinical or radiographic evidence of pneumonia, En Estados Unidos, la tos es el sín-
and common cold, COPD exacerbation and acute toma más común en las consultas
asthma have been ruled out as the cause of cough.
ambulatorias al médico general o al
Key words: Acute bronchitis, antibiotics, especialista, y la bronquitis aguda es
bronchodilators, pneumonia el diagnóstico más frecuente[1, 2].

Cada año se reporta, al menos, un


episodio de bronquitis aguda en hasta
Introducción
el 5% de la población general y, de
Las infecciones respiratorias agu- este grupo, más del 90% busca aten-
das (IRA) son las infecciones más co- ción médica, lo que para la comuni-
munes en humanos. Entre ellas dad norteamericana equivale a más de
agrupamos el resfriado común o 10 millones de consultas por año[3].
rinofaringitis, la otitis media aguda, la
rinosinusitis, la bronquitis y la neumo- Generalidades
nía. Consistentemente, año tras año,
se encuentran entre las 10 principales Las características clínicas de una
causas de consultas ambulatorias en bronquitis aguda no complicada se
los Estados Unidos[1]. desarrollan en fases secuenciales, par-

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ticularmente dos que se explican a estudio, a 34% de los pacientes con


continuación. bronquitis aguda se les hizo un diag-
nóstico de bronquitis aguda o asma
1. Fase aguda después de tres años de seguimiento;
también se hizo un diagnóstico de
Durante esta fase, que dura de 1 a
asma leve con base en la espirometría
5 días, hay una inoculación directa en
o la provocación bronquial, a 65% de
el epitelio traqueobronquial con sín-
los casos con episodios recurrentes de
tomas sistémicos como fiebre,
bronquitis aguda[6, 7].
osteomialgias y malestar general. Es-
tas manifestaciones son clínicamente
indistinguibles de las de otras infec- Microbiología
ciones respiratorias agudas en este
periodo[4]. Los virus respiratorios parecen ser
la causa más común de la bronquitis
2. Fase prolongada
aguda. Rara vez se identifica el orga-
Se caracteriza por tos de más de una nismo responsable de un episodio de
bronquitis aguda en la práctica clíni-
semana de duración y que se prolonga
hasta por 3 semanas, la cual puede ca. De acuerdo con lo observado, tan
acompañarse de sibilancias. En su fi- sólo se identifica en 16 a 30% de los
casos cuando se realizan cultivos
siopatología, se han postulado tanto la
hipersensibilidad del epitelio traque- virales y pruebas serológicas, razón
por la cual no se hacen de rutina[8].
obronquial así como la respuesta exage-
rada de los receptores de la tos ante el
estímulo en la vía aérea como causas de Los virus específicos más frecuen-
la prolongación de los síntomas. temente asociados con los episodios
de bronquitis aguda son, en orden de
Se ha demostrado que, durante esta frecuencia: el virus de la influenza, el
fase, hasta 40% de los pacientes pre- virus de la parainfluenza, el virus
sentan anormalidades significativas en sincitial respiratorio, los coronavirus,
el VEF1 (menor del 80% del valor es- los adenovirus y los rinovirus; éstos
perado) con retorno al valor normal son el agente etiológico en más de 90%
después de 2 a 3 semanas; sin embar- de los casos.
go, se ha observado mejoría incluso
hasta las 8 semanas[5]. Por otro lado, menos del 10% tie-
nen origen bacteriano y, cuando se
Los episodios recurrentes de bron- confirman por estudios microbiológi-
quitis aguda pueden sugerir un diag- cos, las bacterias más frecuentes, en
nóstico de asma subyacente. En un orden de frecuencia, son: Bordetella

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pertussis, Chlamydia pneumoniae y generales como fiebre, malestar y


Mycoplasma pneumoniae[9]. osteomialgias, y en quienes decidi-
damente el objetivo primordial es
Diagnóstico descartar la neumonía como causa
de dichos síntomas. Paralelamente,
El diagnóstico presuntivo de y no menos importante, deben con-
bronquitis aguda se hace en pacien- siderarse otros diagnósticos diferen-
tes, por lo demás, sanos, que cursan ciales, como resfriado común, crisis
por un periodo de síntomas respira- asmática o exacerbación aguda de
torios caracterizado predominante- EPOC, como causas potenciales que
mente por tos seca o productiva hasta tienen incidencia directamente en el
por 3 semanas, además de síntomas manejo.

Tabla 1
Microorganismos causantes de bronquitis aguda
Patógeno Comentarios
Virus
1. Virus de la influenza Es de inicio rápido; produce fiebre, escalofrío, cefalea,
mialgias y tos, y presenta varios picos epidemiológicos
en el año.
2. Virus de la parainfluenza Produce epidemias en países nórdicos, especialmente
en otoño.
3. Virus sincitial respiratorio Es más frecuente en adultos de la tercera edad que viven
en casas de reposo y en aquéllos con enfermedades
cardiopulmonares de base[10].
4. Coronavirus Son frecuentes las epidemias en regimientos milita-
res[11].
5. Adenovirus El inicio de los síntomas es muy similar al causado por
el virus de la influenza.
6. Rinovirus La fiebre es poco común y la infección, por lo general,
es muy leve.
Bacterias
1. Bordetella pertussis El periodo de incubación es de 1 a 3 semanas y afecta,
principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes. De 12
a 32% de los pacientes con tos de más de dos semanas de
duración son positivos para B. pertussis[12].
2. Mycoplasma pneumoniae El periodo de incubación es de 2 a 3 semanas.
3. Chlamydia pneumoniae El periodo de incubación es de 3 semanas.

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Como en los pacientes ancianos y 100% y una especificidad entre 60


con bronquitis crónica se presentan y 70% para infecciones bacterianas o
pocos síntomas, respiratorios y no res- virales, respectivamente[18].
piratorios, se requiere un alto índice
de sospecha para hacer el diagnóstico Otro examen paraclínico reciente-
apropiado en el momento de la con- mente propuesto es la procalcitonina
sulta[13]. sérica, de la cual se han encontrado
títulos suficientemente significativos
En cuatro estudios prospectivos en para distinguir entre enfermedades
adultos jóvenes y ancianos se evalua- bacterianas y virales[4].
ron la historia médica y el examen fí-
sico para diagnosticar la neumonía
aguda y confirmarla con el hallazgo Tratamiento
radiológico pertinente.
Antibióticos
Se concluyó que la ausencia de los
siguientes hallazgos reducen la proba- La tasa de prescripción para los
bilidad de neumonía, y para obviar la antibióticos en el contexto de la bron-
necesidad de una radiografía de tórax: quitis aguda está entre 50 y 80% en
más de 100 pulsaciones por minuto; varios estudios y en diferentes esce-
más de 24 respiraciones por minuto; narios y países[19].
temperatura oral mayor de 38ºC; aus-
cultación sugestiva de consolidación Sin embargo, el uso de agentes
pulmonar (roncus o egofonía). antimicrobianos no está recomendado
y su uso no se justifica en la mayoría
Es importante aclarar que la cali- de los casos de bronquitis aguda. Una
dad o el color del esputo, si los hubiere, revisión sistemática de la literatura de
no permiten la distinción entre bron- Cochrane de nueve estudios aleatorios
quitis y neumonía[14-17]. y controlados sobre el uso de
antibióticos en bronquitis aguda, mos-
Diversas condiciones inflamatorias tró una reducción en una fracción de
estimulan la síntesis de proteína C día (0,6 días) en cuanto al síntoma
reactiva y sus niveles se elevan, pre- cardinal de la tos[20].
ferible pero no exclusivamente, por
infecciones bacterianas o virales, lo Teniendo en cuenta que más de
que ha hecho que se proponga como 90% de los casos de bronquitis aguda
método paraclínico accesorio en el son de origen viral y menos de 10%
diagnóstico de neumonía o bronquitis de origen bacteriano, la prescripción
aguda; tiene una sensibilidad entre 80 antibiótica debe reservarse para aqué-

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llos con un alto índice de sospecha por Se ha visto que fuerzas externas
infección con B. pertussis. Sin embar- al juicio clínico juegan un papel im-
go, los antibióticos no tienen ningún portante en la obtención de la pres-
impacto en disminuir la duración de cripción médica, como lo son las
la enfermedad, sino en el manejo de creencias y los prejuicios del pacien-
la propagación de B. pertussis dentro te, su plan de salud y el hecho de que
del marco de una epidemia. los pacientes frecuentemente esperan
ser formulados con antimicrobianos
Se ha visto una relación lineal en- para una bronquitis aguda no com-
tre el alto porcentaje de prescripción plicada[3].
de antibióticos y el rápido surgimien-
to de resistencia bacteriana a los anti- Definitivamente, otro factor impor-
microbianos, incluso aquéllos de tante tiene que ver con la carga labo-
amplio espectro que vienen rempla- ral del médico y el volumen de
zando a las primeras opciones terapéu- pacientes que maneja: discutir lo in-
ticas descritas en la literatura de necesario del antibiótico en infeccio-
acuerdo a su cubrimiento[21]. nes respiratorias altas en contra de la
expectativa del paciente, implica una
En 1998, dentro del contexto de gran inversión de tiempo y ener-
bronquitis aguda, se hicieron 41 mi- gía[4].
llones de prescripciones de antibióti-
cos para infección respiratoria alta, En un estudio reciente que contó
55% de las cuales probablemente eran con 4.000 adultos con diagnóstico de
innecesarias, lo que se estima sumó infección respiratoria alta, se encon-
US$ 726 millones al año en los Esta- tró que la duración de la consulta fue
dos Unidos; estas cifras son perfecta- en promedio de 14,2 minutos cuando
mente extrapolables a los costos el antibiótico fue prescrito, contra 15,2
dentro de la comunidad europea[22, minutos cuando no se realizó dicha
23]. prescripción[24].
Terapia antiinfluenza
Si está totalmente clara la necesi-
dad de disminuir la tasa de prescrip- Ya que la influenza es la causa más
ción de antibióticos para la bronquitis común de bronquitis aguda, tendría
de acuerdo con la evidencia que no cierta lógica impulsar el uso de
justifica su uso rutinario, entonces, inhibidores de la neuraminidasa, como
¿por qué se siguen prescribiendo de el zanamivir o el oseltamivir, efectivos
manera masiva en la comunidad mé- contra la influenza A y B; sin embargo,
dica? los estudios muestran que dichos me-

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dicamentos disminuyen la duración de Según esto y el nivel de evidencia


la enfermedad en un día, aproximada- disponible, dichos antitusivos son oca-
mente, y permiten el regreso más pronto sionalmente beneficiosos y pueden
a las actividades normales apenas 0,5 ofrecerse durante un corto periodo
días más rápidamente[25]. para el alivio sintomático de la tos en
el periodo agudo, con un grado de re-
comendación C[8].
Broncodilatadores

La fuente más fiel y de mayor peso Mucocinéticos


epidemiológico para no recomendar
La mayoría de estas preparaciones
el uso rutinario de agonistas B2 en
se consiguen en el mercado sin fór-
estos casos, es la revisión de
mula médica y su uso es extenso en la
Cochrane de 2004, en la cual no se
población general. De acuerdo con la
encontró ningún beneficio significa-
recomendación para su uso, es explí-
tivo derivado del uso de agonistas B2,
cito que no hay un efecto favorable
orales o inhalados, en pacientes con
consistente en cuanto al alivio de la
diagnóstico de bronquitis aguda, con
tos, pero el grado de recomendación
componente broncoobstructivo o sin
es I, dada la insuficiente evidencia[8].
él[26].

El efecto de los anticolinérgicos Conclusiones


inhalados u orales sobre la tos en casos
de bronquitis aguda no se ha estudiado Más de 90% de los episodios de
hasta ahora y por eso no se pueden re- bronquitis aguda son de etiología viral
comendar por evidencia insuficiente. y, por lo tanto, el uso de antibióticos no
está recomendado y no debe ofrecerse.

Antitusivos El diagnóstico de bronquitis aguda


en pacientes, por demás, sanos es clí-
El uso de dextrometorfán o codeína nico, por lo que los exámenes paraclí-
para reducir los accesos o la duración nicos, incluida la radiografía de tórax,
de la tos no se ha estudiado en ensa- no se justifican para confirmarlo.
yos doble ciego, aleatorios, controla-
dos, en pacientes con bronquitis Cuando por clínica el grado de sos-
aguda. Como pueden ser útiles en pa- pecha de infección por B. pertussis es
cientes con síntomas respiratorios por alto, el manejo antibiótico está justifi-
bronquitis crónica, es razonable pre- cado, pero el objetivo es limitar la pro-
sumir que pueden ser útiles en la bron- pagación de la enfermedad y no
quitis aguda[8]. disminuir su duración.

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El paciente debe ser informado de 8. Braman S. Chronic cough due to acute


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