PERAN DOKTER DALAM PENEGAKKAN DIAGNOSIS DIMENSIA

DI LAYANAN TINGKAT PRIMER

A. Definisi Dimensia
Demensia adalah sindrom penurunan fungsi intelektual dibanding sebelumnya yang
cukup berat sehingga mengganggu aktivitas sosial dan profesional yang tercermin dalam
aktivitas hidup keseharian, biasanya ditemukan juga perubahan perilaku dan tidak disebabkan
oleh delirium maupun gangguan psikiatri mayor.

Diagnosis klinis demensia ditegakkan berdasarkan riwayat neurobehavior, pemeriksaan fisik

neurologis dan pola gangguan kognisi. Pemeriksaan biomarka spesifik dari likuor serebrospinalis
untuk penyakit neurodegeneratif hanya untuk penelitian dan belum disarankan dipakai secara
umum di praktik klinik.

Secara umum gejala demensia dapat dibagi atas dua kelompok yaitu gangguan kognisi dan
gangguan non-kognisi. Keluhan kognisi terdiri dari gangguan memori terutama kemampuan
belajar materi baru yang sering merupakan keluhan paling dini. Memori lama bisa terganggu
pada demensia tahap lanjut. Pasien biasanya mengalami disorientasi di sekitar rumah atau
lingkungan yang relatif baru. Kemampuan membuat keputusan dan pengertian diri tentang
penyakit juga sering ditemukan.

Keluhan non-kognisi meliputi keluhan neuropsikiatri atau kelompok behavioral

neuropsychological symptoms of dementia (BPSD). Komponen perilaku meliputi agitasi,
tindakan agresif. Keluhan tersering adalah depresi, gangguan tidur dan gejala psikosa seperti
delusi dan halusinasi. Gangguan motorik berupa kesulitan berjalan, bicara cadel dan gangguan
gerak lainnya dapat ditemukan disamping keluhan kejang mioklonus.

1.3. SUBTIPE DEMENSIA

Dimensia tipe Alzheimer

Jenis yang umum dari sebagian besar demensia dengan 60 sampai 80 persen dari kasus.
Kesulitan mengingat nama dan peristiwa baru-baru ini sering merupakan gejala klinis awal. Apatis
dan depresi juga sering sebagai gejala awal. Gejala berikutnya termasuk gangguan disorientasi,
kebingungan, perubahan perilaku dan kesulitan berbicara, menelan dan berjalan. Kriteria dan
pedoman untuk mendiagnosa Alzheimer baru diusulkan dan dipublikasikan pada tahun 2011. Mereka
merekomendasikan bahwa penyakit Alzheimer dianggap sebagai penyakit yang dimulai jauh
sebelum perkembangan gejala.5

Penyakit Alzheimer (AD) adalah penyakit degeneratif otak primer yang tidak diketahui
penyebabnya. Biasanya onset perlahan dan berkembang perlahan tapi pasti selama bertahun-
tahun. Periode ini bisa sesingkat 2 atau 3 tahun, tapi kadang-kadang bisa jauh lebih lama. 6

DIAGNOSIS ALZHEIMER’S DISEASE

Kriteria diagnosis demensia tipe Alzeimer’s dilihat berdasarkan NINCDS-ADRDA yaitu :
a. Kriteria untuk diagnosis klinis "probable Alzheimer disease" meliputi: 6

 Demensia didirikan dengan pemeriksaan klinis dan didokumentasikan oleh Mini Uji
Mental, Berbahagialah Skala Dementia (tepatnya, yang Demensia Uji Score), atau
beberapa pemeriksaan serupa, dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologi.
 Defisit dalam dua atau lebih bidang kognisi.
 Progresif memburuknya memori dan fungsi kognitif lainnya.
 Tidak ada gangguan kesadaran.
 Onset antara usia 40 dan 90, paling sering setelah usia 65.

b. Diagnosis klinis "possible Alzheimer disease":

 Dapat dibuat atas dasar sindrom demensia, tidak adanya gangguan saraf, kejiwaan, atau
sistemik lainnya cukup untuk menyebabkan demensia, dan dengan adanya variasi di
awal, dalam presentasi, atau dalam kursus.
 Dapat dibuat di untuk otak sistemik atau kedua gangguan yang cukup untuk
menghasilkan demensia, yang tidak dianggap menjadi penyebab demensia.
 Harus digunakan dalam studi penelitian ketika, defisit kognitif parah secara bertahap
progresif tunggal diidentifikasi dengan tidak adanya penyebab lain yang dapat
diidentifikasi.

c. Kriteria untuk diagnosis definite Alzheimer’s disease adalah Kriteria klinis untuk definite
Alzheimer’s disease dan histopatologis bukti yang diperoleh dari biopsi atau otopsi.
1.3.2. DEMENSIA VASKULER

Vascular cognitive impairment (VCI) merupakan terminologi yang memuat defisit kognisi yang
luas mulai dari gangguan kognisi ringan sampai demensia yang dihubungkan dengan faktor
risiko vaskuler.5 Penuntun praktik klinik ini hanya fokus pada demensia vaskuler (DV).

DV adalah penyakit heterogen dengan patologi vaskuler yang luas termasuk infark tunggal
strategi, demensia multi-infark, lesi kortikal iskemik, stroke perdarahan, gangguan hipoperfusi,
gangguan hipoksik dan demensia tipe campuran (PA dan stroke / lesi vaskuler).6 Faktor risiko
mayor kardiovaskuler berhubungan dengan kejadian ateroskerosis dan DV. Faktor risiko
vaskuler ini juga memacu terjadinya stroke akut yang merupakan faktor risiko untuk terjadinya
DV. 7

DIAGNOSIS DEMENSIA VASKULAR

Kriteria diagnosis demensia vaskuler menurut NINDS-AIREN yaitu:
a. Kriteria untuk diagnosis klinis probable VaD mencakup semua hal berikut:

 Demensia didefinisikan oleh penurunan kognitif dari tingkat sebelumnya lebih tinggi dari
fungsi dan dimanifestasikan dengan gangguan memori dan dari dua atau lebih domain
kognitif (orientasi, perhatian, bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif, kontrol motor,
dan praksis), sebaiknya dibentuk oleh pemeriksaan klinis dan didokumentasikan oleh tes
neuropsikologis; defisit harus cukup parah untuk mengganggu aktivitas sehari-hari
karena efek fisik stroke saja.6
 Penyakit serebrovaskular, didefinisikan oleh ditemukannya tanda-tanda fokal pada
pemeriksaan neurologis, seperti hemiparesis, kelemahan wajah yang lebih rendah,
Babinski tanda, defisit sensorik, hemianopia, dan disartria konsisten dengan stroke
(dengan atau tanpa riwayat stroke), dan bukti tidak ada CVD yang relevan oleh
pencitraan otak (CT atau MRI) termasuk beberapa infark pembuluh besar atau satu
infarct ditempatkan secara strategis (angular gyrus, thalamus, otak depan basal, atau PCA
atau wilayah ACA), serta beberapa ganglia basal dan lacunes white matter, atau luas
periventrikular white matter lesion, atau kombinasinya.6
 Hubungan antara dua gangguan diatas, diwujudkan atau disimpulkan oleh adanya satu
atau lebih dari berikut ini: (a) timbulnya demensia dalam waktu 3 bulan setelah stroke
yang diakui; (b) penurunan mendadak dalam fungsi kognitif; atau berfluktuasi,
perkembangan bertahap dari defisit kognitif.6
b. Diagnosis klinis Posible VAD adalah sebagai berikut:
 Kehadiran awal gangguan cara berjalan (gait smallstep atau marche a petits pas, atau
magnet, apraxic-ataxic atau parkinsonian kiprah)
 Sejarah kegoyangan dan sering, jatuh tanpa alasan
 Frekuensi awal kencing, urgensi, dan gejala kencing lainnya tidak dijelaskan oleh
penyakit urologi
 Pseudobulbar palsy; dan
 Kepribadian dan perubahan mood, abulbia, depresi, inkontinensia emosional, atau defisit
subkortikal lainnya termasuk psikomotor keterbelakangan dan fungsi eksekutif
abnormal.6

c. Kriteria untuk diagnosis definite VAD adalah :

 Kriteria klinis untuk kemungkinan VAD
 Bukti histopatologi CVD yang diperoleh dari biopsi atau otopsi
 Tidak adanya kusut neurofibrillary dan plak neuritik melebihi yang diharapkan untuk
usia; dan
 Tidak adanya gangguan klinis atau patologis lainnya mampu menghasilkan demensia.6

1.3.5. DEMENSIA TIPE CAMPURAN

Koeksistensi patologi vaskuler pada PA sering terjadi. Dilaporkan sekitar 24-28% orang dengan
PA dari klinik demensia yang diotopsi.12 Pada umumnya pasien demensia tipe campuran ini lebih tua
dengan penyakit komorbid yang lebih sering. Patologi Penyakit Parkinson ditemukan pada 20% orang
dengan PA dan 50% orang dengan DLB memiliki patologi PA.13,14

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DEMENSIA

Penilaian kognisi berguna baik dalam diagnosis awal dan diferensial dari dementia. Nilai tambah tes
neuropsikologis pada pasien yang sebelumnya telah menerima tes kognitif yang sederhana namun
komprehensif belum ditetapkan.9
1. MMSE terus menjadi instrumen skrining yang paling banyak digunakan untuk demensia. Tes ini
untuk menilai fungsi kognitif dan dapat diberikan dengan cepat (dalam 10-15 menit). Modalitas
untuk administrasi dan skoring yang mudah dipelajari, karena telah diterjemahkan ke dalam banyak
bahasa, itu merupakan cara yang hampir
13
universal menilai keparahan demensia pada individu maupun dalam sampel populasi. Skor tersebut
berkisar dari 0 (terburuk) hingga 30 dan sebagian besar penulis menganggap bahwa "nilai cutoff" di
bawah ini yang demensia dapat dicurigai adalah 24. MMSE Rata-rata dipengaruhi oleh variabel
seperti usia dan pendidikan.10
2. Memory Impairment Screen Test

Tes Memory Impairment Screen (MIS) ini menunjukkan sensitivitas yang baik dan spesifisitas
untuk skrining demensia. Tes singkat dan sederhana ini memberikan efisien, handal, dan berlaku
skrining untuk AD dan demensia lainnya dan kemungkinan untuk menjadi "master" tes untuk
skrining demensia dalam praktek klinis dan studi epidemiologi besar.10
Beberapa studi telah mempekerjakan neuropsikologi terutama untuk membandingkan orang dengan
penyakit Alzheimer, demensia fronto-temporal, demensia dengan badan Lewy, demensia vaskular
dan depresi.9
Hal ini dimungkinkan untuk mendeteksi penyakit Alzheimer bahkan sangat awal menggunakan
testing. neuropsikologi. Neuropsikologi lebih unggul pencitraan pada orang membedakan dengan AD
dari controls. Tes neuropsikologis juga membantu dalam diagnosis diferensial demensia:9
1. FTD ditandai dengan defisit memori semantik dan perhatian / fungsi eksekutif ketimbang defisit
memori episodik terlihat pada AD.9
2. demensia dengan badan Lewy memiliki visuoperceptual lebih jelas dan gangguan frontal
dibandingkan dengan AD.9
3. demensia vaskular menunjukkan disfungsi eksekutif.
4. depresi menunjukkan pola subkortikal dari kerusakan kognitif.

Kemampuan pemeriksaan klinis (misalnya, anamnesis dan pemeriksaan fisik) untuk memprediksi
lesi struktural telah dilaporkan sebagai memiliki sensitivitas dan spesifisitas 90%. 9
Pencitraan dapat digunakan untuk mendeteksi penyebab reversibel demensia dan untuk membantu
dalam diagnosis diferensial dari demensia. Pilihan teknik pencitraan sangat bervariasi, dan termasuk
computed 14

Zatomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), emisi tunggal foton tomography
dikendalikan (SPECT) dan positron emission tomography (PET).9

BAB 3. IDENTIFIKASI DINI DEMENSIA Proses patologis demensia terjadi beberapa tahun sebelum
gambaran klinis menjadi jelas. Fase transisi gangguan kognisi antara proses penuaan normal dan awal
Demensia Alzheimer (DA) dikenal sebagai mild cognitive impairment (MCI).

Kriteria diagnosis kondisi pra-demensia MCI meliputi adanya keluhan memori subjektif, terutama yang
dikemukakan oleh keluarga, disertai dengan hasil pemeriksaan kognisi yang abnormal sesuai dengan
usia dan tingkat pendidikan.42 Defisit tidak boleh atau hanya sedikit mempengaruhi fungsi intelektual
global dan kemampuan dalam melakukan aktivitas hidup keseharian. Pasien tidak boleh menunjukkan
bukti mengalami demensia.43 Klasifikasi MCI sekarang diperluas meliputi domain kognitif lain seperti
fungsi eksekutif dan bahasa, sehingga memungkinkan adanya pembagian MCI non amnestik atau
amnestik domain tunggal dan mutipel.
Meta analisis menunjukkan sekitar 10% pasien dengan MCI berkembang menjadi demensia per
tahunnya. (Level I,good) 44 MCI amnestik domain tunggal dapat merupakan stadium pre demensia dari
Alzheimer sedangkan MCI multi domain dapat merupakan prekursor baik untuk DA maupun DV. MCI
non amnestik domain tunggal dapat ditemukan pada fase prodromal dari DFT, DV, DLB atau kelainan
depresi.45

Identifikasi dini DA telah melibatkan pemeriksaan biomarka cairan otak dan neuroimaging untuk
mempelajari stadium pre-demensia DA (MCI) dan stadium preklinik DA. Kriteria diagnostik
NINCDSADRDA menggolongkan MCI sebagai berikut: MCI due to Alzheimer disease with high likelihood
bila pada subjek MCI ditemukan bukti amiloidosis serebral berupa positif PET sken amiloid dan/atau
penurunan amiloid-ß42 dan bukti cidera neuronal berupa peningkatan kadar protein tau in cairan otak
atau hipometabolisme pada PET sken atau atrofi pada MRI kepala. MCI due to Alzheimer disease with
intermediate likelihood bila salah satu bukti amiloidosis serebral atau cidera neuronal tidak dilakukan.
MCI possibly due to 12 Alzheimer disease bila kedua bukti amiloidosis serebral maupun cidera neuronal
tidak dilakukan atau hasilnya bertentangan dan MCI unlikely due to Alzheimer disease bila kedua bukti
pemeriksaan amiloidosis serebral dan cidera neuronal memberikan hasil negatif. 46

Pemakaian biomarka juga telah diterapkan dalam penelitian stadium preklinik DA. Kelompok peneliti
Reisa Sperling menggolongkan stadium pre-klinik DA dengan tiga tingkatan. Tingkat 1 (asymptomatic
cerebral amyloidosis/ACA) bila pada individu asimptomatik ditemukan tanda amiloidosis serebral (positif
PET amiloid dan atau penurunan kadar amiloid ß42 cairan otak) tanpa bukti cidera neuronal; tingkat 2
(ACA+evidence of neuronal injury (NI): bila subjek asimptomatik ditemukan amiloidosis serebral (+) dan
cidera neuronal (peningkatan kadar protein tau cairan otak atau hipometabolisme pada PET atau atrofi
pada MRI kepala); Tingkat 3 (ACA + NI + subtle cognitive decline): bila subjek memperlihatkan gejala
kognisi sangat dini dan ditemukan bukti amiloidosis serebral dan atau bukti cidera neuronal (pre-
MCI).47

Sampai saat ini belum ada studi yang mendiskusikan keuntungan identifikasi dini demensia. Panduan
Guideline NICE menyatakan terdapat beberapa bukti bahwa pengenalan dini dan terapi aktif pada saat
penurunan tajam fungsi kognisi akan menunda kebutuhan akan perawatan di rumah perawatan dan
mengurangi risiko kesalahan diagnosis serta penanganan yang tidak tepat. (Level I, good) 7

BAB 4. DIAGNOSIS DAN SKRINING 4.1. SKRINING Individu yang harus dievaluasi untuk demensia adalah
individu dengan keluhan kognitif yang progresif atau dengan perilaku yang sugestif suatu demensia
serta pasien yang walaupun belum memiliki keluhan subjektif, tetapi pengasuh atau dokter
mencurigainya sebagai suatu gangguan kognitif. (Grade C, Level 2+)

Saat ini sudah ada bukti yang cukup untuk skrining orang dengan demensia pada usia lanjut. Atas dasar
itu US Preventive Services Task Force (USPSTF) dan UK National Institute for Heatlh and Clinical and
Health Excellence (NICE) merekomendasikan untuk menskrining demensia pada populasi.48
 Evaluasi demensia terutama ditujukan pada orang dengan kecurigaan gangguan kognitif yaitu dalam
keadaan sebagi berikut:

 Subjek dengan gangguan memori dan gangguan kognitif, baik yang dilaporkan oleh pasien itu sendiri
maupun oleh yang lainnya

 Gejala pikun yang progresif.49

 Subjek yang dicurigai memiliki gangguan perilaku saat dilakukan pemeriksaan oleh dokter pada saat
pemeriksaan, walaupun subjek tidak mengeluhkan adanya keluhan kognitif atau memori

 Subjek yang memiliki risiko tinggi demensia (adanya riwayat keluarga dengan demensia)

4.2. PENILAIAN DEMENSIA

Penilaian demensia harus dilakukan melalui evaluasi yang komprehensif. Pendekatan yang dilakukan
bertujuan untuk diagnosis dini demensia, penilaian komplikasi dan penegakan penyebab
demensia.(GPP)

4.3. DIAGNOSIS DEMENSIA

Pada orang yang diduga memiliki gangguan kognitif, diagnosis harus dibuat berdasarkan kriteria DSM-IV
untuk demensia dengan anamnesis yang didapatkan dari sumber yang terpercaya. Hal ini harus
didukung oleh penilaian objektif melalui bedside cognitive tests dan/atau penilaian neuropsikologis.
(Derajat B, Tingkat 2++)
ALGORITMA SKRINING DEMENSIA PADA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT I (PUSKESMAS) TINGKAT I
(PUSKESMAS)

Gejala demensia (keluhan memori

subjektif, perubahan ADL, dan / atau
keluhan pengasuh / keluarga)
Ya

Pemeriksaan Klinis :
Anamnesis Riwayat dari pasien /
keluarga
Pemeriksaan
o Fisik meliputi sistem kardiovaskular
dan neurologis
o Pemeriksaan AD 8 pada keluarga /
MMSE pada pasien
Ya

Abnormalitas pada pemeriksaan Periksa Ulang 6

klinis dan neurologis / AD 8 > 2 / Ya
bulan kemudian
MMSE < 24
Ya

Rujuk ke Spesialis Saraf (Pelayanan

Kesehatan Tingkat II)/ Klinik Memori
(Pelayanan Kesehatan Tingkat III)

ALGORITMA SKRINING DEMENSIA PADA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT II Rujuk ke Klinik Memori
(Pelayanan Kesehatan
Tingkat III)

Gejala demensia / rujukan dari Pemeriksaan Klinis :

pelayanan kesehatan tingkat I
(Puskesmas)
Abnormalitas pada pemeriksaan
klinis / AD8 > 2 /
MMSE < 24 / CDT < 4 dan / atau
MOCA-INA < 24
Anamnesis Riwayat dari pasien / keluarga
Pemeriksaan
o Fisik meliputi sistem kardiovaskular dan
neurologis
o Esesmen psikiatrik : GDS (untuk menyingkirkan
depresi)
o Pemeriksaan AD8, MMSE, CDT, MOCA-INA
Laboratorium : profil Lipid, fungsi renal, fungsi
liver, gula
ALGORITMA DIAGNOSIS DEMENSIA PADA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT III

Adanya gejala demensia / rujukan

dari pelayanan kesehatan primer /
sekunder

Pemeriksaan klinis
Anamnesis dari pasien dan keluarga / pengasuh
Pemeriksaan Periksa ulang setelah
o Fisik meliputi Sistem kardiovaskular dan neurologis 6 bulan
o Kognisi : MMSE, CDT, MoCA-ina/Tes
Neuropsikologi yang lain
o Status mental : NPI

Apakah pasien mengalami

gangguan


Gula darah puasa, fungsi ginjal dan hati,
asam folat, vitaminB12, fungsi tiroid, profil
lipid
EKG
Tes spesifik sesuai indikasi : VDRL, HIV

Demensia / MCI Depresi / Delirium

Lakukan MRI / CT
EEG, pungsi lumbal bila ada
indikasi

Demensia MCI

Tentukan tipe demensia

Demensia Alzheimer
Demensia Vaskuler Demensia Lewy Body /
Demensia Parkinson
Demensia Frontotemporal Demensia tipe lain :
Demensia reversibel
o kelainan tiroid,
o defisiensi vitamin
Demensia lain : HIV