ASUHAN KEBIDANAN

PADA BALITA YANG TIDAK MENGGUNAKAN IMUNISAI

DI DESA ROHAM RAYA I Kec.WANARAYA Kab.BARITO KUALA

Pengkajian Data
Tanggal : 24-03-2014
Jam :

A. Data Subjektif
1. Identitas Anak
Nama : An. H
Umur : 8 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Roham Raya I Rt 05 Rw 01 No 19

2. Identitas Orang Tua

Ibu Ayah
Nama : Ny. L Tn. S
Umur : 34 tahun 31 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : - SMP
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pekerjaan : Petani Petani

42
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anaknya sekarang tidak mengeluh apapun.

4. Kedudukan Anak dalam Keluarga

Anak Kandung

5. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak dalam keadaan sehat

6. Riwayat Penyakit Terdahulu

Ibu mengatakan anak pernah sakit dan tidak sampai masuk Rumah sakit.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari pihak keluarga tidak ada yang menderita atau mempunyai riwayat
kejang……….

8. Immunisasi Dasar
No. Jenis Immunisasi Jumlah Pemberian Keterangan
1. BCG I Tidak Imunisasi
2. Hepatitis I, II, III, IV Tidak Imunisasi
3. Polio I, II, III, IV Tidak Imuisasi
4. DPT I, II, III Tidak Imunisasi
5. Campak I -

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Tengkurap : 3 bulan
b. Merangkak : 6 bualn
c. Duduk : 8 bulan
d. Belajar berdiri :-

43
10. Data Psikologis
a. Anak : Aak sedikit aktif dan tidak rewel
b. Ibu : terlihat sangat cemas dan khawatir terhadap keadaan anaknya
sekarang karena ibu tidak mempunyai pengetahuan tentang penyakit
yang diderita anaknya.

11. Data Psikososial

a. Pandangan Keluarga Terhadap Kesehatan
Anggota keluarga terutama ayah dan ibu memahami pentingnya arti
kesehatan dan berusaha menjaga kesehatan anaknya.

b. Keadaan Lingkungan
Lingkungan di sekitar tempat tinggalnya kurang terjaga kebersihannya
karena berada di tempat yang padat penduduk. Selain itu, rumah nya
berada dekat sungai.
c. Kebiasaan Keluarga
1) Mandi 2 kali sehari
2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan atau setelah BAK
dan BAB

12. Data Biologis

a. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : anak aktif, sering bermain dengan teman seusianya
Saat sakit : anak terlihat rewel, gelisah dan tidak aktif
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : ibu mengatakan bahwa anaknya makan 3x sehari
dengan nasi dan lauk pauk, serta ASI

44
 Saat sakit : ibu mengatakan bahwa anaknya makan 2x sehari
dengan dengan bubur dan porsi kecil serta ASI
c. Pola Istirahat
Sebelum sakit : malam : ± 10 jam, siang : ± 1 jam
Saat sakit : malam : ± 7 jam, siang : ± ½ jam karena berisik
d. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : 3-4 xsehari Frekuensi : 1-2 xsehari
Warna : kuning jernih Warna : kuning coklat
Bau : pesing (amoniak) Konsistensi : lembek
Masalah : tidak ada Masalah : tidak ada

2) Saat sakit
BAK BAB
Frekuensi : 5-6 xsehari Frekuensi :-
Warna : kuning jernih Warna :-
Bau : pesing (amoniak) Konsistensi :-
Masalah : tidak ada Masalah :-
e. Personal Hygiene
1) Sebelum sakit
Mandi : 2 xsehari
Ganti pakaian : 2-3 xsehari
2) Saat sakit
Ibu mengatakan selama sakit anaknya tidak pernah mandi, hanya
diseka saja.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum

45
 a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah dan sesak (+)
Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital
Suhu : 38,0°C
Nadi : 109 x/menit
Pernapasan : 37 x/menit
BB sebelum sakit : 8,5 kg
BB saat sakit : 8,0 kg
SpO2 : 98%
O2 : 2 Liter

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk simetris, bersih, tidak berketombe dan rambut
tidak mudah dicabut.
Mata : mata simetris, tidak oedem, conjungtiva tampak
anemis (+|+), sclera tidak ikterik (-|-) dan penglihatan tidak ada gangguan.
Thorax : simetris, tidak ada nyeri dada, rongkhi (+), wheezing
(-), tidak ada retraksi pada dinding dada, pola napas tidak teratur.
Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus meningkat,
tidak teraba massa, perut tidak kembung.
Ekstremitas : fungsi pergerakan baik, tidak oedem dan tidak pucat.
Kulit : kulit teraba panas, hangat.

3. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HGB 8,5 gr % 12,0 – 15,5

46
 PLT 436 x 10^3 /UL 150 – 450
HCT 26,9 % 35,0 – 49,0
WBC 16,2 x 10^3 /UL 5,0 – 12,0

C. Assessment
An. M, umur 1,4 tahun, dengan hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
(peningkatan WBC) dan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan produksi secret yang kental.

D. Planning
1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga pasien.
2. Mengobservasi vital sign.
3. Memberitahu orang tua hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa anak nya
terkena proses infeksi.
Suhu : 38,0°C
Nadi : 109 x/menit
Pernapasan : 37 x/menit
4. Menganjurkan dan mengajarkan kepada orang tua pasien untuk
memberiakn kompres hangat pada daerah frontal dan pada daerah lipatan.
5. Mengobservasi tetesan infuse.
6. Mengobservasi intake dan output.
7. Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan pakaian yang
menyerap keringat.
8. Mengatur posisi pasien (semi pouler).

47
9. Memberikan O2 nasal 2 Liter.
10. Menganjurkan kepada orang tua agar mengangkat anaknya pada waktu
memberi ASI/PASI (jangan berbaring).
11. Melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi dokter dalam pemberian
terapi cairan antibiotic, antipiretik, antikonfulsi dan obat bronkodilator.
- Infuse DS ¼ NS 8 tpm (makro)
- Ampi 4 x 200 mg (IV)
- Kloramfenikol 4 x 150 mg (IV)
- Antrain 80 mg /8 jam (IV)
- Diazepam 4 mg (17.10 wita) (IV)
- Diazepam 2,5 mg (17.35 wita) (IV)
12. Mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan ke dalam Asuhan
Kebidanan.

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan
1. Selasa An. M, umur 1,4 S.
09-04-2013 tahun dengan Ibu mengatakan kemarin
hipertermi anaknya tenggelam di
berhubungan dengan sungai ± 5 menit,
proses infeksi. ditemukan dalam posisi
tengkurap menghadap air
dan kejang ketika berada di
IGD.
O.
KU : lemah, konjungtiva
tampak anemis.
T : 36,7°C

48
 O2 : 2 L
SpO2 : 98%
HB : 8,5 gr %
R : 37 x/menit
N : 109 x/menit.
A.
An. M, umur 1,4 tahun
dengan hipertermi
berhubungan dengan
proses infeksi.
P.
- mengobservasi tanda-
tanda vital.
- mengobservasi tetesan
infuse.
- memberitahukan tentang
hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan.
- menganjurkan kepada
orang tua untuk
mengompres apabila badan
pasien panas.
- melaksanakan terapi
sesuai instruksi dokter.
 Infuse DS ¼ NS 8
tpm (makro)
 Ampi 4 x 200 mg
(IV)

49
  Kloramfenikol 4 x
150 mg (IV)
 Antrain 80 mg
/8jam (IV)
 Diazepam (jika
diperlukan).
Selasa An. M, umur 1,4 S.
09-04-2013 tahun dengan jalan Ibu mengatakan anaknya
napas tidak efektif merasa sesak ketika
berhubungan dengan bernapas.
peningkatan O.
produksi secret yang KU : lemah, konjungtiva
kental. tampak anemis.
T : 36,7°C
O2 : 2 L
SpO2 : 98%
HB : 8,5 gr %
R : 37 x/menit
N : 109 x/menit.
A.
An. M, umur 1,4 tahun
dengan jalan napas tidak
efektif berhubungan
dengan peningkatan
produksi secret yang
kental.
P.
- mengobservasi tanda-

50
 tanda vital.
- mengobservasi tanda-
tanda sesak.
- memberikan O2 apabila
pasien sesak.
- mengatur posisi pasien.
- melaksanakan terapi
sesuai instruksi dokter.
 Infuse DS ¼ NS 8
tpm (makro)
 Ampi 4 x 200 mg
(IV)
 Kloramfenikol 4 x
150 mg (IV)
 Antrain 80 mg
/8jam (IV)
 Diazepam (jika
diperlukan).
2. Rabu An. M, umur 1,4 S.
10-04-2013 tahun dengan Ibu mengatakan bahwa
hipertermi anaknya kembali kejang
berhubungan dengan dan tampak pucat.
proses infeksi. O.
KU : lemah
T : 36,5°C
A.
An. M, umur 1,4 tahun
dengan hipertermi

51
 berhubungan dengan
proses infeksi.
P.
- mengobservasi tanda-
tanda vital.
- mengobservasi tetesan
infuse.
- memberitahukan tentang
hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan.
- memantau intake dan
output.
- mengobservasi kejang
berulang.
- melaksanakan terapi
sesuai instruksi dokter.
 Infuse DS ¼ NS 8
tpm (makro)
 Ampi 4 x 200 mg
(IV)
 Kloramfenikol 4 x
150 mg (IV)
 Antrain 80 mg
/8jam (IV)
 Diazepam (jika
diperlukan).
Rabu An. M, umur 1,4 S.
10-04-2013 tahun dengan jalan Ibu mengatakan bahwa

52
napas tidak efektif sesak anaknya mulai
berhubungan dengan berkurang dan sudah tidak
peningkatan panas lagi.
produksi secret yang O.
kental. KU : lemah
T : 36,5C
A.
An. M, umur 1,4 tahun
dengan jalan napas tidak
efektif berhubungan
dengan peningkatan
produksi secret yang
kental.

P.
- mengobservasi tanda-
tanda vital.
- mengobservasi tanda-
tanda sesak.
- mengobservasi tetesan
infuse.
- mengatur posisi pasien.
- melaksanakan terapi
sesuai instruksi dokter.
 Infuse DS ¼ NS 8
tpm (makro)
 Ampi 4 x 200 mg
(IV)

53
  Kloramfenikol 4 x
150 mg (IV)
 Antrain 80 mg
/8jam (IV)
 Diazepam (jika
diperlukan).
3. Kamis An. M, umurn1,4 S.
11-04-2013 tahun dengan Ibu mengatakan bahwa
hipertermi keadaan anaknya sudah
berhubungan dengan membaik.
proses infeksi dan O.
jalan napas tidak KU : baik
efektif berhubungan T : 36,5°C
dengan peningkatan
produksi secret yang A.
kental. An. M, umur 1,4 tahun
dengan hipertermi
berhubungan dengan
proses infeksi dan jalan
napas tidak efektif
berhubungan dengan
peningkatan produksi
secret yang kental.
P.
- menjelaskan kepada
orang tua pasien cara
penanganan kejang pada
waktu di rumah.

54
 - pasien diperbolehkan
pulang oleh dokter.

55