UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Aprilia Arifianti Tanda Tangan
NIM 1711073
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Alamat : Ngalang, Gedang Sari
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit : 13/02/2018
Nomer CM : 431322

ANAMNESIS TANGGAL:
Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Februari 2018 pukul 07.00 di bangsal Bakung, diberikan oleh
pasien.

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pinggang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar sampai ke tungkai kiri sejak satu
minggu yang lalu. Keluhan nyeri berawal saat pasien mengangkat beban berat. Nyeri semakin
bertambah berat saat berjalan, tidur berbaring terlalu lama, atau saat bangun dari duduk ke berdiri, nyeri
berkurang saat dipakai untuk istirahat dan tiduran dengan menghadap ke sisi kanan. Kadang-kadang
keluhan nyeri disertai rasa panas dan kesemutan pada tungkai kiri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol, riwayat stroke (-), diabetes melitus (-), penyakit
jantung (-), alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
RIWAYAT GIZI :
Pasien memiliki kebiasaan makan dan minum yang cukup. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
atau minum minuma keras.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Istirahat dikatakan cukup. Pasien selama ini aktif mengikuti
kegiatan prolanis karena memiliki penyakit hipertensi.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

BB 65 Kg Tekanan darah : kanan 150/100 mmHg kiri 150/100 mmHg

T.B 167 cm Denyut nadi : kanan 90kali/menit kiri 90kali/menit
Suhu 36,5 °C Pernafasan : 18 kali/menit

Keadaan Umum : compos mentis, cukup

KGB : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2
Status Gizi : BMI 23,3 (Normal)
Paru-paru : suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Jantung : S1S2 reguler, bunyi tambahan (-)
Hati : hepar tidak teraba
Limpa : lien tidak teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku normoaktif Perasaan hati : normal
Orientasi : orang, waktu, tempat, suasana : baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : baik, normal
Sikap tubuh : normal
Cara berjalan : abnormal (sedikit tertatih)
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala :
 Bentuk : mesosefal
 Simetri
 Ukuran : normal
 Pulsasi : teraba pulsasi a. temporalis
 Nyeri tekan (-)
 Bising (-)
Leher : Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : normal
Nyeri tekan vertebra : (-)
Pulsasi : teraba
Bising karotis : tidak terdengar
Bising subklavia : tidak terdengar
Tes lhermitte : (-)
Tes nafsiger : (-)
Tes brudzinski : (-)
Tes valsava : (-)

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal / normal
N.II (OPTIKUS) :
Daya penglihatan : K a n a n k i r i
Pengenalan warna : V i s u s > 1 / 6 0 V i s u s > 1 / 6 0
Medan penglihatan : b a i k B a i k
Dalam batas norma l D a l a m b a t a s n o r m a l
Fundus okuli :
Tidak dilakukan Tidak dilakuka n
Papil :
Tidak dilakukan Tidak dilakuka n
Retina :
Tidak dilakukan Tidak dilakuka n
Arteri/vena :
Tidak dilakukan Tidak dilakuka n
Perdarahan :
Tidak dilakukan Tidak dilakuka n

N.III (OKULOMOTORIUS) :
 k a n a n
K i r i
- -
Ptosis : N o r m a l N o r m a l
Grk. Mata ke (medial) : N o r m a l N o r m a l
(atas) : N o r m a l n o r m a l

(bawah) : 3 m m 3 m m

Ukuran pupil : Bulat (isokor) B ulat ( is ok or )

Bentuk pupil : + +

Reflek cahaya langsung : + +

Reflek cahaya konsensuil : + +

Reflek akomodatif : - -

Strabismus divergen : - -

Diplopia :

N.IV (TROKHLEARIS)

K a n a n k i r i
Gerak, mata kelateral bawah : + +
Strabismus konvergen : - -
Diplopia : - -

N. V (TRIGEMINUS)
k a n a n k i r i
D apat melakuka n D apat melakuka n
Menggigit : D apat melakuka n D apat melakuka n
Membuka mulut : N o r m a l N o r m a l
Sensibilitas (atas) : N o r m a l N o r m a l
(tengah) : N o r m a l N o r m a l
(bawah) : + +
Reflek kornea : + +
Reflek bersin : Dalam batas normal Dalam batas normal

Reflek maseter : Dalam batas normal Dalam batas normal

- -
Reflek zigomatikus :
Trimus :

N. VI (ABDUSEN)
K a n a n K i r i
Kerakan mata ke lateral : + +

Strabismus konvergen : - -

Diplopia : - -

N. VII (FASIALIS)
 k a n a n k i r i
D apat melakuka n D apat melakuka n
Kerutan kulit dahi :
D apat melakuka n D apat melakuka n
Kedipan mata : N o r m a l N o r m a l
Lipatan naso – labial : Normal, simetri s Normal, simetris

Sudut mulut : D apat melakuka n D apat melakuka n

Mengerutkan dahi : D apat melakuka n D apat melakuka n

Menutup mata : D apat melakuka n D apat melakuka n

Meringis : D apat melakuka n D apat melakuka n

Mengembangkan pipi : - -

Tiks fasial : N o r m a l N o r m a l

Lakrimasi : N o r m a l N o r m a l
+ +
Daya kecap lidah 2/3 depan : + +
Reflek fisio-palpebral : + +
Reflek glabella : - -
Reflek aurikulo-palpebral : - -
D apat melakuka n D apat melakuka n
Tanda myerson :
Tanda chyostek :
Bersiul :

N. VIII (AKUSTIKUS)

K a n a n k i r i
Mendengar suara berbisik : + +
Mendengar detik arloji : + +
Tes Rinne : Tidak dilakuka n Ti d a k d i l a k u k a n
Tes Weber : Tidak dilakuka n Ti d a k d i l a k u k a n
Tes Schwabach : Tidak dilakuka n Ti d a k d i l a k u k a n

N. IX (GLOSOFARINGEUS)
K a n a n K i r i
Arkus farings : Dalam batas normal Dalam batas normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Dalam batas normal Dalam batas normal
Reflek muntah : + +
Sengau : - -
Tersedak : - -

N. X (VAGUS)
 K a n a n K i r i
Denyut nadi/menit :
84 kali/menit 84 kali/menit
Arkus farings :
Dalam batas normal Dalam batas normal
Bersuara :
Dapat bersuara, suara normal, tidak serak
Menelan :
Dapat menelan dengan baik

N. XI (AKSESORIUS)
K a n a n k i r i
Dapat memalingkan kepala ke kanan Dapat memalingkan kepala ke kiri
Memalingkan kepala :
Dalam batas normal Dalam batas normal
Sikap bahu :
Dapat mengangkat bahu kanan Dapat mengangkat bahu kiri
Mengangkat bahu :
E u t r o f i E u t r o f i
Trofi otot bahu :

N. XII (HIPOGLOSUS)

k a n a n k i r i
n o r m a l n o r m a l
Sikap lidah : j e l a s j e l a s
- -
Artikulasi :
Dapat melakukan, deviasi (-) Dapat melakukan, deviasi (-)
Tremor lidah :
b a i k B a i k
Menjulurkan lidah :
- -
Kekuatan lidah :
Fasikulasi lidah :

BADAN
Trofi otot punggung : normal
Trofi otot dada : normal
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : normal
Nyeri tekan : (-)
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : (-)
Reflek kremaster : tidak dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

 k a n a n k i r i
Inspeksi; drop hand : - -
- -
Claw hand : - -
Pitcher’s hand : - -
Kontraktur : Kecoklatan,pallor (-) Kecoklatan,pallor (-)
Teraba a.radialis, akral hangat Teraba a.radialis, akral hangat
Warna kulit :
Palpasi (sebut kelainannya) :

Lengan atas Lengan bawah T a n g a n

Kanan K i r i Kanan K i r i Kanan K i r i
Gerakan n o r m a l normal normal normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
To n u s normotonus normotonus normotonus normotonus normotonus normotonus
T r o f i n o r m a l normal normal normal normal normal
Sensibilitas n o r m a l normal normal normal normal normal
N y e r i - - - - - -
Ter mis + + + + + +
Ta kt i l + + + + + +
Diskriminasi 4 m m 4 mm 4 m m 4 mm 4 m m 4 mm
P os is i B a i k b a i k b a i k b a i k b a i k b a i k
Vi b r a s i N o r m a l Normal Normal Normal Normal Normal

B i s e p s T r i s e p s R a d i u s U l n a
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek fisiologik + + + + + + + +
Perluasan reflek - - - - - - - -
Reflek silang - - - - - - - -

R e f l e k p a t o l o g i s
K a n a n K i r i
Reflek Hoffman n - -
Reflek Tromn er - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

K a n a n k i r i
Inspeksi Drop foot - - - -
Kontraktur - - - -
P alpas i Udema - - - -
Wa rn a Normal Normal Normal Normal

Tungkai ata s Tu n g k a i bawah K a k i

Kanan K i r i Kanan K i r i Kanan K i r i
Gerakan n o r m a l normal normal normal n o r m a l normal
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
To n u s n o r m a l normal normal normal n o r m a l normal
 T r o f i normal normal normal normal normal normal
Sensibilitas + + + + + +
N y e r i - - - - - -
Ter mis + + + + + +
Ta kt i l + + + + + +
Diskriminasi 4 m m 4 mm 4 m m 4 mm 4 m m 4 mm
P os is i b a i k b a i k b a i k b a i k b a i k b a i k
Vi b r a s i Normal Normal Normal Normal Normal Normal

P a t e l l a A r c h i l e s
K a n a n K i r i K a n a n K i r i
Reflek fisiologis + + + +
Perluasan reflek - - - -
Reflek silang - - - -

R e f l e k p a t o l o g i s
K a n a n K i r i
B a b i n s k i - -
C h a d d o c k - -
O p p e n h e i m - -
G o r d o n - -
S c h a e f f e r - -
G o n d a - -
B i n g - -
R o s s o l i m o - -
Mendel Bechterew - -

Kanan kiri
Tes Lasegue : - -
Tes O’Connel : - -
Tes Patrik : - -
Kontra Patrik : - -
Tes Gaenslen : - -
Tes Homan : - -
Tes Brudzinski II : - -
Tes Guillain : - -
Tes Kernig : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : abnormal (sedikit tertatih)
Tes Romberg : normal
Ataksia : (-)
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound phenomenon : (-)
Nistagmus : (-)
Dismetri : (-)
Tes telunjuk hidung : dapat melakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : dapat melakukan

Gerakan abnormal
Tremor :-
Khorea :-
Mioklanik :-
Atetose :-
Ballismus :-

Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine :-
Retensio urine :-
Anuria :-
Poliuria :-
Defekasi :-
Inkontinensia alvi :-
Retensio alvi :-
Ereksi :-
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
 Laki-laki usia 67 tahun
 Keluhan utama berupa nyeri pada pinggang kiri menjalar ke tungkai kiri sejak 1 minggu yang
lalu/
 Keluhan lain yang dirasakan yaitu tungkai kanan terasa panas dan kadang-kadang kesemutan
 Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
 Kesadaran :
 Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Kualitatif : OWTS baik
 Nervus cranialis dalam batas normal
 Sensibilitas
N N
 N N
 Kekuatan motorik
5 5
5 4
 Refleks fisiologis
+ +
+ +
 Refleks patologis
- -
- -
 Clonus
(-/-)

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
- Aktif:
o Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri
- Pasif:
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
 Radiologi
Kesan : Spondylosis lumbal
Penyempitan discus inter VL
4-5
Susp Vesikolithiasi
Diagnosis Klinik : 1) Ischialgia
2) Hipertensi
Diagnosis Topik : pleksus ischiadicus
Diagnosis Kausal : 1) neuritis ischiadicus primer
2) ischialgia radikulopati

Terapi :
- Farmakologi
Injeksi Ketorolac 1 amp/12 jam
Injeksi Deksametason 1 amp/12 jam
Tab Diazepam 2x2mg
Tab Codein 3x20mg
Tab Amlodipin 1x10mg
- Non-farmakoterapi

Prognosis :
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Destitution : dubia ad bonam
 MANAJEMEN KASUS
“ISCHIALGIA”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan di Stase Saraf

RSUD Wonosari

Disusun oleh:
Aprilia Arifianti (13711073)

Pembimbing:
dr. Agustinus Purwanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD WONOSARI
2018