Anda di halaman 1dari 28

Lampiran : PERATURAN DIREKTUR RSU RATIH

KOTA KEDIRI
Nomor :442/ PER/DIR/IV/2017
Tanggal: 21 April 2017

BAB I
DEFINISI

1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit


terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : Proses re-evaluasi oleh suatu
rumah sakit terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan
apakah yang bersangkutan masih layak/tidak diberi kewenangan klinis tersebut
untuk suatu periode tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege): kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan Kepala Rumah Sakit.
4. Surat Penugasan (Clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan
profesional dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
5. Mitra Bestari (Peer-group) : sekelompok tenaga kesehatan dengan reputasi
dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
tenaga profesi tertentu
6. Tenaga Kesehatan lain : Profesi tenaga kesehatan yang bekerja di rumah
sakit umum daerah Gambiran kota Kediri adalah :
1. Tenaga Apoteker
2. Tenaga Tehnis Kefarmasian
3. Tenaga Rekam Medis
4. Tenaga Analis Kesehatan
5. Tenaga Sanitasi Lingkungan
6. Tenaga Gizi

1
BAB II
RUANG LINGKUP
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN DALAM MEKANISME KREDENSIAL DAN
RE-KREDENSIAL

Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki peran sentral dalam mekanisme


kredensial kepada tenaga kesehatan lain, karena tugas utamanya menjaga
profesionalisme tenaga kesehatan lain dan melindungi pasien rumah sakit untuk hal-
hal yang berkaitan dengan .tindakan tenaga profesi kesehatan lain. Tiga tugas utama
komite tenaga kesehatan lain adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga
kesehatan yang masuk dikelompoknya yang baru dan re-kredensialing kepada
tenaga kesehatan lain yang lama; (2) menjaga mutu pelayanan; dan (3) menjaga etik
dan disiplin tenaga kesehatan lain. Oleh karenanya, struktur komite tenaga
kesehatan lain paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi diatas, yaitu Subkomite
krendensial , Subkomite mutu profesi , dan Subkomite etik dan disiplin.
Mekanisme kredensial dan re-kredesial dirumah sakit adalah tanggungjawab
Komite tenaga kesehatan lain yang dilaksanakan oleh Subkomite Kredensial. Pada
akhir proses kredensial, Komite tenaga kesehatan lain menerbitkan rekomendasi
kepada kepala rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga
kesehatan lain secara rinci (delineation of clinical privilege). Untuk itu Subkomite
Kredensial melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun
tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga kesehatan
lain yang meminta kewenangan klinis tertentu.
Selanjutnya kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis
(clinicalprivilege) tersebut dengan surat penugasan klinis (clinical appointment)
mengacu kepada tata kelola rumah sakit yang baik (good clinical governance).

2
BAB III
TATA LAKSANA
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
BAGI TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT

A. Mekanisme Kredensial Dan Re-Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis


Bagi Tenaga Kesehatan Lain Di Rumah Sakit
Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan
kewenangan melakukan tindakan tenaga kesehatan yang terinci (delination clinical
privilege) bagi setiap tenaga kesehatan yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama,
tenaga kesehatan tersebut melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan
klinis dengan metode self assessment. Kedua, Komite Tenaga Kesehatan Lain
mengkaji dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis yang diajukan oleh
pemohon. Ketiga, kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan (clinical
appointment) berdasarkan rekomendasi dari ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik, Komite Tenaga Kesehatan Lain
akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku surat penugasannya
berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.
1. Tahap Pertama permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
a. Staf tenaga kesehatan tersebut mengajukan permohonan secara tertulis
kepada Direktur melalui Komite Tenaga Kesehatan Lain
b. Tenaga kesehatan lain tersebut mengisi formulir yang disediakan Komite
Tenaga Kesehatan Lain, antara lain daftar kewenangan klinis yang ingin
dilakukan.
c. Dilengkapi syarat fotocopi STR,SIK/SIP,ijazah terakhir,SK terakhir.
d. Setelah syarat tersebut lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite
tenaga kesehatan lain untuk ditindaklanjuti.

2. Tahap kedua kajian Subkomite Kredensial


a. Komite Tenaga Kesehatan lain menugaskan Subkomite Kredensial untuk
memproses permohonan tersebut.
b. Dalam melakukan kajian, Subkomite Kredensial di bantu Mitra Bestari (peer
group)yang berjumlah 38 orang sesuai dengan anggota tim kredensial
masing-masing bidang keahlian/profesi yang akan dinilai. Para mitra bestari
(peer group) yang bertugas tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang
spesialisasi sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta.

3
c. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial bersama Mitra Bestari (peer group )
meliputi elemen:
 Review terhadap portofolio
 Ijasah
 STR / SIP/SIK yang masih berlaku
 Sertifikat kompetensi
 SK terakhir
 Assesmen kompetensi
 Verifikasi dengan melakukan:
 Wawancara dan kroscek dengan atasan langsung

d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada


Ketua Komite Tenaga Kesehatan lain
e. Sub komite Kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan/kewenangan
yang boleh dilakukan pemohon dan meneruskan ke ketua Komite tenaga
kesehatan lain untuk dilakukan sidang pleno dan selanjutnya di berikan
rekomendasi kepada Direktur/ Kepala rumah sakit
f. Hasil Kredensial / re-kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju
g. Apabila dalam rekomendasi team Kredensial disetujui, maka Ketua Komite
tenaga kesehatan lain mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur
RSU Ratih Kota Kediri untuk dibuatkan Surat Penugasan Klinis.
h. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis untuk tenaga kesehatan
yang bersangkutan
i. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak menyetujui atau
menyetujui sebagian, Team Kredensial memberikan feedback kepada
tenaga kesehatan yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang
menjadikan tidak disetujui.
j. Pemohon berhak mengajukan keberatan/banding atas rekomendasi yang
dikeluarkan oleh Team Kredensial.
k. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial ulang tiga bulan setelah
pengajuan pertama.
3. Tahap Ketiga penerbitan surat penugasan
a. Kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga
kesehatan berdasarkan rekomendasi tersebut.
b. Surat penugasan untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku
untuk periode tertentu (3 tahun), atau adanya pengurangan atau
peningkatan kompetensi

4
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan re-kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan.

B. Berakhirnya Kewenangan Klinis


Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/Direkturrumah sakit. Surat penugasan
klinis untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk periode 3 tahun. Pada
akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan re-
kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan. Proses re-kredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di
atas, karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan profesional di rumah sakit tersebut.
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan tersebut
dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan kesehatan tertentu walaupun
seorang tenaga kesehatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan kesehatan tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite tenaga kesehatan lain. Pertimbangan
pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut, didasarkan pada kinerja profesi
dilapangan, misalnya tenaga kesehatan yang bersangkutan terganggu kesehatannya
baik fisik maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan
bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan
disiplin dari komite tenaga kesehatan lain.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali
bila tenaga kesehatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal
kewenangan klinis tertentu seorang tenaga kesehatan diakhiri,komite tenaga kesehatan
lain akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan
agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite tenaga kesehatan lain dapat
merekomendasikan kepada kepala/direktur rumah sakit pemberian kembali
kewenangan klinis ertentu setelah melalui proses pembinaan.

5
C. Alur Pengajuan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lain

PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN


KREDENSIAL

DIREKSI

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

SUB KREDENSIAL

PROSES KREDENSIALING :
 REVIEW
 VERIFIKASI
 EVALUASI

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

PROSES REKOMENDASI

KEWENANGAN KLINIS

PENERBITAN CLINICAL
APPOINMENT / SURAT
PENUGASAN

6
BAB IV
DOKUMENTASI
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS

Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa formulir meliputi:


1. Formulir pengajuan proses kredensial
2. Nota Dinas kredensial dari Direksi ke Komite Tenaga Kesehatan lain
3. Format rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Format berita acara kredensial
5. Format penugasan klinik ( clinical appoinment )

7
BAB V
PENUTUP

Panduan kredensial tenaga kesehatan lain ini kiranya dapat dijadikan sebagai
petunjuk proses kredensial pegawai tenaga kesehatan lain yang dilakukan oleh pihak
terkait dan dapat dipergunakan sebagai dasar dalam pelaksanaannya.
Dengan demikian proses kredensial tenaga kesehatan lain di RSU Ratih Kota
Kediri dapat terlaksana secara baik dan optimal.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 5 Desember 2016
DIREKTUR RSU RATIH
KOTA KEDIRI

dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO


NIK.1807161 1 02

8
REFERENSI :

1. Undang-undang nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaga Negara


republik indonesia tahun 2009 nomer 144,tambahan Lembaga Negara republik
indonesia nomer 5063 ).
2. Peraturan pemerintah nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan( Lembaga
Negara republik indonesia tahun 1996 nomer 49,tambahan Lembaga Negara
republik indonesia nomer 3637).
3. Peraturan daerah kota kediri nomer 05 tahun 2011 tentang organisasi dan tata kerja
inspektorat,badan perencanaan perubahan daerah lembaga teknis daerah kota
kediri.

9
Lampiran : Panduan Kredensial dan Re-kredensial

USULAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS STAF TENAGA KESEHATAN LAIN


Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
STATUS REGISTRASI
No. STR :
No. Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal Lulus :
Pendidikan :
B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan
C. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
......................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomor surat tersebut!
......................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
......................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
......................................................................................................

10
e. Program Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang Saudara ikuti dalam 3 tahun
terakhir:
No Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Kewenangan klinis yang diusulkan


No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui

1. V

2. V

3. V

4. V

5. V

6. V

7. V

8. V

9. V

10. V

11. V

12. V

13. V

14. V

15. V

16. V

17. V

11
18. V

D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap :
Tanda Tangan : ....................................

12
2. Nota Dinas Kredensial

NOTA DINAS

Kepada : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain


Dari : Direktur RSU RATIH KOTA KEDIRI
Tanggal : ……………….20….
Nomor : ….. / … / …./ 20….
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Kredensialing

Diperintahkan kepada Saudara Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan


kredensialing / re-kredensialing kepada tenaga kesehatan yang tersebut dibawah ini
sesuai dengan kompetensinya :
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Area :
Masa kerja :
Nomor STR :
Demikian untuk menjadikan maklum.

DIREKTUR RSU RATIH


KOTA KEDIRI

dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO


NIK.1807161 1 02

13
3. Format Rekomendasi Kewenangan Klinis

No : Kediri,

Lamp : 1 Bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RSU RATIH Kota kediri

di

KEDIRI

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas nama :

Nama :
NIP / NIK :

Ruang/Instalasi :

Komite Tenaga kesehatan Lain melalui Sub komite Kredensial memberikan


REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya
tersebut diatas,sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lain RSU RATIH KOTA KEDIRI.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terima kasih.

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RSU RATIH KOTA KEDIRI

ATIK NURCHAYATI,SKM

NIK. 010905221

14
4.Contoh Berita Acara kredensial

BERITA ACARA KREDENSIAL


Pada hari ……..tangggal….bulan….tahun……, telah dilakukan proses kredensial atas :
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Unit :
Masa Kerja :
Nomor STR :
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.
Panitia Kredensi :
TANDA
NO PANITIA KREDENSIAL NAMA
TANGAN
1 Subkomite Kredensial 1. Drs. Bambang Sumitro, S.Apt
Anggota 2. Miftachul Muchlisotin, Amd.Farm
2 Sub Komite Etik Dan
1. Eko Retnowati, SST.Gz
Disiplin Profesi
Anggota 2. Luluk Baitul Maknun, Amd.AK
3 Subkomite Mutu Profesi 1. Yulie Pusporinie, Amd.KL
Anggota 2. Agam Arlian H.C, Amd.AK

15
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

ANALIS KESEHATAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN


Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN


Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi


Kemampuan
Review
saat ini S TS

Mempersiapkan pasien untuk


1.
pemeriksaan laboratorium

Melakukan pengambilan dan


penanganan spesimen darah
2.
serta penanganan cairan dan
jaringan tubuh lainnya

Mempersiapkan, memilih, serta


3.
menguji kualitas bahan / reagen

Mempersiapkan, memilih,
menggunakan, memelihara,
4. mengkalibrasi, serta menangani
secara sederhana alat
laboratorium

5. Memilih dan menggunakan


metode pemeriksaan

Melakukan pemeriksaan dalam


bidang hematologi, kimia klinik,
6. imunologi, imunohematologi,
mikrobiologi, parasitologi,
mikologi, virologi, toksikologi,
histoteknologi,

7. Mengerjakan prosedur dalam


pemantapan mutu

8. Membuat laporan hasil


pemeriksaan laboratorium

16
Melakukan verifikasi terhadap
9. proses pemeriksaan
laboratorium

Menilai normal tidaknya hasil


10. pemeriksaan untuk
dikonsultasikan kepada yang
berwenang

Melaksanakan kegiatan
11. kesehatan dan keselamatan
kerja di laboratorium

Memberikan informasi hasil


12. pemeriksaan laboratorium
secara analitis.

S : Setuju
TS : Tidak Setuju

C. REKOMENDASI
Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Analis Kesehatan


Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

17
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN


Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN


Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi


Kemampuan
Review
saat ini S TS

Mengelola, mengawasi, membimbing,


1. memberi petunjuk dan mengembangkan
pelayanan farmasi

Mengikuti dan mematuhi petunjuk dan


2.
bertanggung jawab kepada atasan

Menerima laporan dari bawahan


kemudian diolah dan dipergunakan
3. sebagai bahan untuk menyusun laporan
lebih lanjut dan untuk memeberi petunjuk
lebih lanjut

Menegur dan memberi motivasi kepada


4.
bawahan.

Memberikan usulan alternative dari suatu


permasalahan sebagai anggota tim
5. dalam merencanakan, mengevaluasi,
mengimplementasikan rencana
pengobatan.

Mendapat surat penugasan jika sudah


6.
melengkapi persyaratan administratif

7. Melakukan pengkajian resep

18
8. Melakukan verifikasi obat

9. Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Melakukan monitoring, pencegahan dan


10.
pelaporan efek samping obat

Melakukan pemeriksaan kelengkapan


dan keabsahan resep yaitu nama dokter,
nomor izin praktetk, alamat, tanggal
11.
penulisan resep, tanda tangan atau paraf
dokter serta nama, alamat, umur, jenis
kelamin dan berat badan pasien.

Melakukan pemeriksaan kesesuaian


farmasetik yaitu: bentuk sediaan, dosis,
12. frekuensi, kekuatan, stabilitas,
inkompabilitas, cara dan lama pemberian
obat

Mengkaji aspek klinis yaitu: adanya


alergi, efek samping, interaksi kesesuaian
13. (dosis, durasi, jumlah obat dan kondisi
khusus lainnya). Membuatkan kartu
pengobatan pasien (medication record)

Mengkonsultasikan ke dokter tentang


14.
masalah resep apabila diperlukan.

Mengusulkan terapi obat, melanjutkan,


15.
modifikasi dan penghentian terapi

Melakukan pemeriksaan akhir sebelum


16.
dilakukan penyerahan

Menyerahkan obat yang disertai


17.
pemberian informasi obat

Menganalisis hasil lab & hasil diagnostik


18.
lain untuk memodifikasi terapi obat

S : Setuju
TS : Tidak Setuju

19
C. REKOMENDASI
Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Apoteker
Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

20
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

AHLI GIZI

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN


Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN


Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi


Kemampuan
Review
saat ini S TS

Menganalisis data gizi, makanan


1. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana lima tahunan

Menganalisis data gizi, makanan


2. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana tahunan

Menyusun rancangan rencanan


3. tahunan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik

Menganalisis data gizi, makanan


4. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana triwulan

Menyajikan rancangan pedoman


5. gizi, makanan dan dietetik untuk
penyakit tanpa komplikasi

Menyusun rancangan instrumen


6. pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik.

Menyusun perencanaan diet


7. sesuai penyakit dan preskripsi
diet dengan tiga komplikasi.

21
8. Melakukan pengawasan
konsultasi gizi khusus

9. Menyusun rancangan kebutuhan


gizi, dietetik individu

Menyusun laporan hasil


10. penelitian terapan dalam bidang
gizi dan dietetik

Mengevaluasi satuan biaya diet


11. terhadap standar pada akhir
kegiatan

Melakukan evaluasi kegiatan


12. konsultasi diet pada akhir
kegiatan

S : Setuju
TS : Tidak Setuju

C. REKOMENDASI
Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Ahli Gizi


Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

22
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

SANITASI LINGKUNGAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN


Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi


Kemampuan
Review
saat ini S TS

1. Melakukan pekerjaan kesehatan


lingkungan

Memilih metode pemecahan masalah


2. kesehatan lingkungan dari beragam
pilihan yang sudah baku maupun
belum baku

3. Melakukan analisis data terkait


dengan kesehatan lingkungan

Melakukan pekerjaan kesehatan


4. lingkungan sendiri ataupun kelompok
di lingkup tanggung jawab
pengawasannya

Memformulasi penyelesaian masalah


5. kesehatan lingkungan prosedural dan
inovatif secara komprehensif

6. Melakukan kerja sama dan membuat


laporan tertulis secara komprehensif

S : Setuju

TS : Tidak Setuju

23
C. REKOMENDASI
Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Sanitarian
Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

24
SURAT PENUGASAN TENAGA KESEHATAN LAIN
No: …./……../…. /20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Area :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan di RSU Ratih Kota
Kediri sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Kesehatan dan Kompetensi khusus
terlampir. Surat Penugasan Klinis Kesehatan ini berlaku sejak tanggal …. …… sampai
dengan ………
Demikian Surat Penugasan Klinik Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSU RATIH


KOTA KEDIRI

dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO


NIK.1807161 1 02

25
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Pendidikan / ijazah Terakhir :
Area Klinik :

NO KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RSU RATIH


KOTA KEDIRI

dr. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO


NIK.1807161 1 02

26
SURAT PENUGASAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TENTANG
PANITIA KREDENSIAL
KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN LAIN
No:…../…/ …../2016

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang


Registrasi Tenaga Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan hukum dan surat keputusan Direktur RSU Ratih kota kediri No.
445/156/419.80 Tahun 2015 tentang Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSU Ratih
Kota kediri. Komite tenaga kesehatan lain melalui Subkomite Kredensial mempunyai
tugas untuk melakukan proses kredensialing dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis terhadap tenaga kesehatan lain.
Untuk kelancaran mekanisme proses kredensial,maka memberikan tugas kepada
yang namanya tersebut dalam lampiran surat ini.

Kediri, ...........................

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN


RSU RATIH KOTA KEDIRI

ATIK NURCHAYATI,SKM
NIK. 010905221

27
DAFTAR NAMA PANITIA KREDENSIAL
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RATIH KOTA KEDIRI

NO NAMA JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kediri, ...........................

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN


RSU RATIH KOTA KEDIRI

ATIK NURCHAYATI,SKM
NIK. 010905221

28