Anda di halaman 1dari 36

Kata Pengantar

Puji syukur atas kehadirat Allah yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya sehingga kita dapat menyelesaikan tugas Mata Kuliah Keperawatan
Gawat Darurat. Makalah ini berjudul Primary Survey dan Secondary Survey.

Makalah ini kami buat untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan
Gawat Darurat kami. Makalah ini juga merupakan tugas mahasiswa yang dapat
dimanfaatkan untuk menambah ilmu pengetahuan oleh mahasiswa yang
membacanya.

Semoga makalah ini dapat dipergunakan dan membantu mahasiswa dalam


memperluas wawasan dan memperdalam pengetahuannya. Kami menyadari
bahwa, walaupun kami telah berusaha sekuat tenaga untuk mencurahkan segala
tenaga dan fikiran dan kemampuan yang kami miliki. Tetapi tetap saja makalah
ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan baik dari segi bahasa,
pengolahan, maupun dalam penyusunannya. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan kritik yang bersifat membangun demi tercapainya suatu
kesempurnaan dalam makalah ini.

Atas bantuan pembaca yang telah memberikan kritik dan saran, kami
mengucapkan terima kasih banyak.

Kepanjen, 25 Maret 2016

Penulis

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 1


Daftar Isi

Kata Pengantar .................................................................................................... 1

Daftar Isi.............................................................................................................. 2

BAB I :Pendahuluan ........................................................................................... 3

A. LatarBelakang ......................................................................................... 3
B. RumusanMasalah .................................................................................... 3
C. TujuanUmum .......................................................................................... 3
D. TujuanKhusus ......................................................................................... 4

BAB II :Pembahasan ........................................................................................... 5

A. Primary Survey ....................................................................................... 5


B. Secondary Survey.................................................................................... 13

BAB III :Penutup ................................................................................................ 35

A. Kesimpulan ............................................................................................. 35

DaftarPustaka ...................................................................................................... 36

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 2


BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang
Gawat darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak
mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan /
pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat.
Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati
atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup.
Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktu-
waktu / kapan saja, terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja
sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan
suatu penyakit.
Dalam keadaan gawat darurat harus dilakukan tindakan penanganan awal
untuk mencegah keadaan pasien menjadi tambah buruk. Pada pasien trauma
waktu sangatlah penting, diperlukan cara yang mudah untuk menangani,
biasanya proses ini dinamakan sebagai initial assesment (penilaian awal).
Dalam initial assesment terdapat tindakan Primary Survey dan Secondary
Survey.
Primary Survey merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk menilai
keadaan klien dengan menggunakan metode ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure) dilakukan pada saat waktu emasnya.
Secondary Survey merupakan tindakan lanjutan dari Primary Survey yang
dilakukan dengan mengkaji secara menyeluruh dari ujung kepala sampai
ujung kaki klien, biasanya disebut sebagai pengkajian Head to Toe.
B. Rumusan Masalah

Bagaimana proses primary survey dan secondary survey pada pemeriksaan


kegawat daruratan?

C. Tujuan Umum

Untuk mengetahui primary survey dan secondary survey pada pemeriksaan


kegawat daruratan.

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 3


D. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengertian Primary Survey.
2. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat Primary Survey.
3. Untuk mengetahui apa pengertian Secondary Survey.
4. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat Secondary Survey.

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 4


BAB II

Pembahasan

A. Primary Survey
Survei primer atau biasa disebut primary survey adalah suatu proses
melakukan penilaian keadaan korban gawat darurat dengan menggunakan
prioritas ABCDE untuk menentukan kondisi patofisiologis korban dan
pertolongan yang dibutuhkan dalam waktu emasnya. Penilaian keadaan
korban gawat darurat dan prioritas terapi dilakukan berdasarkaan jenis
perlukaan, stabilitas tanda - tanda vital.
Adapun prioritas ABCDE yaitu :
1. Airway,menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spinecontrol)
Airway manajemen merupakan hal yang terpenting dalam
resusitasi dan membutuhkan keterampilan yang khusus dalam
penatalaksanaan keadaan gawat darurat, oleh karena itu hal pertama yang
harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Menurut ATLS (Advanced
Trauma Life Support) 2004, Kematian-kematian dini karena masalah
airway seringkali masih dapat dicegah, dan dapat disebabkan oleh :
a. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway
b. Ketidakmampuan untuk membuka airway
c. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru
d. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang
e. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi
f. Aspirasi isi lambung

Teknik-teknik mempertahankan airway :

a. Head tilt
Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dalam posisi terlentang dan
horizontal, kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan
kepala pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk
memudahkan drainase lendir, cairan muntah atau benda asing. Kepala
diekstensikan dengan cara meletakkan satu tangan di bawah leher

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 5


pasien dengan sedikit mengangkat leher ke atas. Tangan lain
diletakkan pada dahi depan pasien sambil mendorong / menekan ke
belakang. Posisi ini dipertahankan sambil berusaha dengan
memberikan inflasi bertekanan positif secara intermittena (Alkatri,
2007).
b. Chin lift
Jari - jemari salah satu tangan diletakkan bawah rahang, yang
kemudian secara hati – hati diangkat ke atas untuk membawa dagu ke
arah depan. Ibu jari tangan yang sama, dengan ringan menekan bibir
bawah untuk membuka mulut, ibu jari dapat juga diletakkan di
belakang gigi seri (incisor) bawah dan, secara bersamaan, dagu
dengan hati – hati diangkat. Maneuver chin lift tidak boleh
menyebabkan hiperekstensi leher. Manuver ini berguna pada korban
trauma karena tidak membahayakan penderita dengan kemungkinan
patah ruas rulang leher atau mengubah patah tulang tanpa cedera
spinal menjadi patah tulang dengan cedera spinal.
c. Jaw thrust
Penolong berada disebelah atas kepala pasien. Kedua tangan pada
mandibula, jari kelingking dan manis kanan dan kiri berada pada
angulus mandibula, jari tengah dan telunjuk kanan dan kiri berada
pada ramus mandibula sedangkan ibu jari kanan dan kiri berada pada
mentum mandibula. Kemudian mandibula diangkat ke atas melewati
molar pada maxila (Arifin, 2012)

d. Oropharingeal Airway (OPA)

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 6


Airway orofaringeal digunakan untuk membebaskan jalan napas
pada pasien yang kehilangan refleks jalan napas bawah (Kene, davis,
2007).
Teknik yang dapat dilakukan adalah : Posisikan kepala pasien
lurus dengan tubuh. Kemudian pilih ukuran pipa orofaring yang sesuai
dengan pasien. Hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran
pipa oro-faring dari tragus (anak telinga) sampai ke sudut bibir.
Masukkan pipa orofaring dengan tangan kanan, lengkungannya
menghadap ke atas (arah terbalik), lalu masukkan ke dalam rongga
mulut. Setelah ujung pipa mengenai palatum durum putar pipa ke arah
180 drajat. Kemudian dorong pipa dengan cara melakukan jaw thrust
dan kedua ibu jari tangan menekan sambil mendorong pangkal pipa
oro-faring dengan hati-hati sampai bagian yang keras dari pipa berada
diantara gigi atas dan bawah, terakhir lakukan fiksasi pipa orofaring.
Periksa dan pastikan jalan nafas bebas. Fiksasi pipa oro-faring dengan
cara memplester pinggir atas dan bawah pangkal pipa, rekatkan
plester sampai ke pipi pasien (Arifin, 2012).

e. Nasopharingeal Airway
Pada penderita yang masih memberikan respon, airway
nasofaringeal lebih disukai dibandingkan airway orofaring karena
lebih bisa diterima dan lebih kecil kemungkinannya merangsang
muntah (ATLS, 2004).
Teknik yang dapat dilakukan adalah : Posisikan kepala pasien lurus
dengan tubuh. Pilihlah ukuran pipa naso-faring yang sesuai dengan
cara menyesuaikan ukuran pipa naso-faring dari lubang hidung

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 7


sampai tragus (anak telinga). Pipa nasofaring diberi pelicin dengan
KY jelly (gunakan kasa yang sudah diberi KY jelly). Masukkan pipa
naso-faring dengan cara memegang pangkal pipa naso-faring dengan
tangan kanan, lengkungannya menghadap ke arah mulut (ke bawah).
Masukkan ke dalam rongga hidung dengan perlahan sampai batas
pangkal pipa. Patikan jalan nafas sudah bebas.

f. Airway definitif
Terdapat tiga jenis airway definitif yaitu : pipa orotrakeal, pipa
nasotrakeal, dan airway surgical (krikotiroidotomi atau trakeostomi).
Penentuan pemasangan airway definitif didasarkan pada penemuan-
penemuan klinis antara lain (ATLS, 2004):
1. Adanya apnea
2. Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan
cara-cara yang lain
3. Kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi
darah atau vomitus
4. Ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan airway
5. Adanya cedera kepala yang membutuhkan bantuan nafas (GCS <
8)
6. Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat
dengan Pemberian oksigen tambahan lewat masker wajah

Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal merupakan cara yang paling


sering digunakan. Adanya kemungkinan cedera servikal merupakan
hal utama yang harus diperhatikan pada pasien yang membutuhkan
perbaikan airway. Faktor yang paling menentukan dalam pemilihan

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 8


intubasi orotrakeal atau nasotrakeal adalah pengalaman dokter. Kedua
teknik tersebut aman dan efektif apabila dilakukan dengan tepat.
Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang
jelas untuk melakukan airway surgical.

Apabila pernafasan membaik, jaga agar jalan nafas tetap terbuka


dan periksa dengan cara (Haffen, Karren, 1992) :

 Lihat (look), melihat naik turunnya dada yang simetris dan


pergerakan dinding dada yang adekuat.
 Dengar (listen), mendengar adanya suara pernafasan pada kedua
sisi dada.
 Rasa (feel), merasa adanya hembusan nafas.
2. Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi
Oksigen sangat penting bagi kehidupan. Sel-sel tubuh memerlukan
pasokan konstan O2 yang digunakan untuk menunjang reaksi kimiawi
penghasil energi, yang menghasilkan CO2 yang harus dikeluarkan secara
terus-menerus (Sherwood, 2001).. Pada keadaan normal, oksigen
diperoleh dengan bernafas dan diedarkan dalam aliran darah ke seluruh
tubuh (Smith, 2007). Airway yang baik tidak dapat menjamin pasien dapat
bernafas dengan baik pula (Dolan, Holt, 2008). Menjamin terbukanya
airway merupakan langkah awal yang penting untuk pemberian oksigen.
Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan menggunakan
teknik bag-valve-face-mask merupakan cara yang efektif, teknik ini lebih
efektif apabila dilakukan oleh dua orang dimana kedua tangan dari salah
satu petugas dapat digunakan untuk menjamin kerapatan yang baik
(ATLS, 2004). Cara melakukan pemasangan face-mask (Arifin, 2012):
a. Posisikan kepala lurus dengan tubuh
b. Pilihlah ukuran sungkup muka yang sesuai (ukuran yang sesuai bila
sungkup muka dapat menutupi hidung dan mulut pasien, tidak ada
kebocoran)
c. Letakkan sungkup muka (bagian yang lebar dibagian mulut)

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 9


d. Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus
mandibula, jari manis dan tengah memegang ramus mandibula, ibu
jari dan telunjuk memegang dan memfiksasi sungkup muka
e. Gerakan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepala
pasien
f. Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muka yang sudah
dipasangkan
g. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama-sama (tangan
kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka bersama-
sama)
h. Pastikan jalan nafas bebas (lihat, dengar, rasa)
i. Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi
sungkup muka, sementara tanaga kanan digunakan untuk memegang
bag (kantong) reservoir sekaligus pompa nafas bantu (squeeze-bag)

Sedangkan apabila pernafasan tidak membaik dengan terbukanya


airway, penyebab lain harus dicari. Penilaian harus dilakukan dengan
melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada toraks
3. Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrage control)
Perdarahan merupakan penyebab kematian setelah trauma (Dolan,
Holt, 2008). Oleh karena itu penting melakukan penilaian dengan cepat
status hemodinamik dari pasien, yakni dengan menilai tingkat kesadaran,
warna kulit dan nadi (ATLS,2004).
a. Tingkat kesadaran

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 10


Bila volume darah menurun perfusi otak juga berkurang yang
menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.
b. Warna kulit
Wajah yang keabu-abuan dan kulit ektremitas yang pucat merupakan
tanda hipovolemia.
c. Nadi
Pemeriksaan nadi dilakukan pada nadi yang besar seperti a. femoralis
dan a. karotis (kanan kiri), untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.
Dalam keadaan darurat yang tidak tersedia alat-alat, maka secara
cepat kita dapat memperkirakan tekanan darah dengan meraba pulsasi
(Haffen, Karren, 1992):
a. Jika teraba pulsasi pada arteri radial, maka tekanan darah minimal 80
mmHg sistol
b. Jika teraba pulsasi pada arteri brachial, maka tekanan darah minimal
70 mmHg sistol
c. Jika teraba pulsasi pada arteri femoral, maka tekanan darah minimal
70 mmHg sistol
d. Jika teraba pulsasi pada arteri carotid, maka tekanan darah minimal
60 mmHg sistol
4. Disability, status neurologis
Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap
keadaan neurologis secara cepat. Hal yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Tanda-tanda lateralisasi dan tingkat
(level) cedera spina. Cara cepat dalam mengevaluasi status neurologis
yaitu dengan menggunakan AVPU, sedangkan GSC (Glasgow Coma
Scale) merupakan metode yang lebih rinci dalam mengevaluasi status
neurologis, dan dapat dilakukan pada saat survey sekunder. Adapun
AVPU adalah :
A : Alert
V : Respon to verbal
P : Respon to pain
U : Unrespon

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 11


GSC (Glasgow Coma Scale) adalah sistem skoring yang sederhana untuk
menilai tingkat kesadaran pasien.
a. Menilai “eye opening” penderita (skor 4-1)
Perhatikan apakah penderita :
 Membuka mata spontan
 Membuka mata jika dipanggil,diperintah atau dibangunkan
 Membuka mata jika diberi rangsangan nyeri (dengan menekan
ujung kuku jari tangan)
 Tidak memberikan respon
b. Menilai “best verbal response” penderita (skor 5-1)
Perhatikan apakah penderita :
 Orientasi baik dan mampu berkomunikasi
 Disorientasi atau bingung
 Mengucapkan kata-kata tetapi tidak dalam bentuk kalimat
 Mengerang (mengucapkan kata -kata yang tidak jelas artinya)
 Tidak memberikan respon
c. Menilai “best motor respon” penderita (skor 6-1)
Perhatikan apakah penderita :
 Melakukan gerakan sesuai perintah
 Dapat melokalisasi rangsangan nyeri
 Menghindar terhadap rangsangan nyeri
 Fleksi abnormal (decorticated)
 Ektensi abnormal (decerebrate)Tidak memberikan respon

Range skor : 3-15 (semakin rendah skor yang diperoleh, semakin jelek
kesadaran). Penurunan tingkat kesadaran perlu diperhatikan pada empat
kemungkinan penyebab (Pre-Hospital Trauma Life Support Commitee
2002) :
a. Penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak
b. Trauma pada sentral nervus sistem
c. Pengaruh obat-obatan dan alkohol
d. Gangguan atau kelainan metabolik

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 12


5. Exposure/environmental control, membuka baju penderita, tetapi cegah
hipotermia
Merupakan bagian akhir dari primary survey, penderita harus
dibuka keseluruhan pakaiannya, kemudian nilai pada keseluruhan bagian
tubuh. Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log
roll. Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat,
ruangan yang cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah
dihangatkan untuk mencegah agar pasien tidak hipotermi.
B. Secondary Survey
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang
dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary
survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian
tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat
pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan
sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.
Pengkajian riwayat pasien secara optimalharus diperolehlangsung
daripasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya,usia, dan cacatatau
kondisipasienyang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga,
orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit
yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-
obatan herbal)

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 13


L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
Selain itu apat dilakukan pengkajian PQRST saat pasien
mengeluhkan nyeri, adapun pengkajian PQRS adalah :
 P (Provokes/palliates) : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang
membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya
lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri
itu membuat anda terbangun saat tidur?
 Q (Quality) : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?
apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar,
kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-
katanya sendiri.
 R (Radiates) : apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana?
Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
 S (Severity) : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10
dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
 T (Time) : kapan nyeri itu timbul? Berapa lama nyeri itu timbul?
Apakah terus menerus atau hilang timbul? apakah pernah
merasakan nyeri ini sebelumnya? apakah nyerinya sama dengan
nyeri sebelumnya atau berbeda?

Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah


pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi,
frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan
skala nyeri. Tanda-tanda vital pada tahapan usia adalah sebagai
berikut :

TTV Bayi Anak Remaja Dewasa Dewasa


Muda Tua
Nadi 120 – 130 80 – 90 70 – 80 70 – 80 60 – 70

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 14


x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt
RR 30 – 40 20 – 30 16 – 20 16 – 20 14 – 16
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt
TD 70-90/50 80- 90- 110- 130-
mmHg 100/60 110/66 125/60- 150/80-
mmHg mmHg 70 90
mmHg mmHg
Suhu 36,5 – 37 36,5 – 37 36,5 – 36,5 – 37 36,5 –
ºC ºC 37 ºC ºC 37 ºC
Terkadang pada usia bayi dan anak tekanan darah tidak diperiksa.
Hanya pada remaja dan dewasa saja tekanan darah perlu di periksa.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan
adanaya kelainan – kelainan dari sustu sistem atau suatu organ tubuh
dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi)
dan mendengarkan (auskultasi). (Raylene M Rospond, 2009)
Pemeriksaan fisik digunakan untuk mendapatkan data objektif dari
riwayat kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik adalah pada
kemampuan fungsional pasien.
Metode dan langkah pemeriksaan fisik :
a. Inspeksi
Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung
seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan.
Inspeksi adalah kegiatan aktif, proses ketika perawat harus
mengetahui apa yang dilihatnya dan dimana lokasinya.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri
 Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
 Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan)
dan abnormalitas
b. Palpasi

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 15


Palpasi adalah suatu tindakan yang dilakukan dengan perabaan dan
penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
Tangan dan jari adalah intrumen yang sensitif digunakan untuk
mengumpulkan data. Teknik palpasi dibagi menjadi dua :
 Palpasi ringan : ujung – ujung jari pada satu atau dua
tangan digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada
area yang dipalpasi, jari – jari ditekan kebawah perlahan
sampai ada hasil
 Palpasi dalam : untuk merasakan isi abdomen, dilakukan
dua tangan. Satu tangan untuk merasakan bagian yang
dipalpasi, tangan lainnnya untuk menekan kebawah.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien bisa tidur, duduk, atau berdiri
 Pastikan pasien dalam keadaan rileks denga posisi yang
nyaman
 Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan
kering
 Minta pasien untuk menarik nafas dalam agar
meningkatkan relaksasi otot
 Lakukan palpasi dengan sentuhan perlahaan dengan tekanan
ringan
 Palpasi daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan,
menandakan kelainan
 Lakukan palpasi secara hati – hati apabila diduga adaanya
fraktur tulang
 Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah
 Rasakan dengan seksama kelainan organ atau jaringan,
adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi
padat/kenyal, bersifat kasar atau lembut, ukurannya dan ada
atau tidaknya getaran/trill, serta ras nyeri raba atau tekan.
c. Perkusi

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 16


Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi
getaran atau gelombang suara yang dihaantarkan kepermukaan
tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan
dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh karakter
bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk
dan kepadatan struktur dibawah kulit. Sifat gelombang suara
yaitusemakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan
udara atau gas paling resonan.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien dapat tidur, duduk, atau berdiri
 Pastikan pasien dalam keadaan rileks
 Minta pasien untuk nafas dalam agar meningkatakan
relaksasi otot
 Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan
kering
 Lakukan perkusi secara seksama dan sistematis
 Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh
perkusi. Bunyi timpani mempunyai intensitas keras, nada
tinggi, waktu agak lama dan kualitas seprti drum
(lambung). Bunyi resonan mempunyai intensitas
menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema
(paru normal). Bunyi hipersonar mempunyai intensitas
amat keras, waktu lebih lama, kuaalitas ledakan (empisema
paru). bunyi pekak mempunyai intensitas lembut sampai
menengah, nada tinggi, waktu agak lama, kualitas seprti
petir (hati).
d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan stetoskop. Hal – hal yang di dengarkan adalah bunyi
jantung, suara nafas, dan bising usus.
Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 17


 Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran per menit.
 Durasi yaitu lam bunyi yang terdengar
 Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat atau lemahnya suara
 Kualitas yaitu warna nada atau variasi suara

Suara tidak normal yang dapat di auskultasi pada nafas adalah :

 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat


saluran – saluran halus pernafasan mengembang pada
inspirasi. Misalnya pada pasien pneumonia dan TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar tedengar baik saat
inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah
akan hilang bila pasien batuk. Misalnya pada edema paru.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngik”. Bisa dijumpai
pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada
bronkitis akut, asma.
 Pleura friction rub : bunti yang terdengar kering seperti
suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada pasien
dengan peradanga pleura.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien dapat tidur, duduk, atau berdiri
 Pastikan pasien dalam keadaan rileks dengan posisi yang
nyaman
 Pastikan stetoskop sudah terpasang baik.
 Pasanglah ujung stetoskop bagian telinga ke lubang telinga
pemeriksa sesuai arah
 Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan
pada telapak tangan pemeriksa
 Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh yang akan
diperiksa
 Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi
bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi
jantung dan faskuler serta gunakan diafragma stetoskop saat

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 18


melakukan pemeriksaan untuk bunyi bernada tinggi seperti
bunyi usus dan paru.

Pemeriksaan Head to Toe :

Pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya


beberapa bagian saja yang dianggap perlu oleh dokter yang
bersangkutan

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus


melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan
maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi/
mengakhiri.

a. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku


 Kulit
Tujuan :
- Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
- Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka

Tindakan :

- Inspeksi : lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi


(warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi
rambut kulit.
- Palpasi : di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau
tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau
hangat.
 Rambut
Tujuan :
- Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan
pada rambut
- Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor

Tindakan :

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 19


- Inspeksi : disribusi rambut merata atau tidak, kotor
atau tidak, bercabang
- Palpasi : mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
 Kuku
Tujuan :
- Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
- Untuk mengetahui kapiler refill

Tindakan :

- Inspeksi : catat mengenai warna (biru: sianosis, merah:


peningkatan visibilitas Hb), bentuk (clubbing karena
hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit
difisisensi fe/anemia fe)
- Palpasi : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa
detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-
15 detik
b. Pemeriksaan kepala
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan funsi kepala
- Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala

Tindakan :

- Inspeksi : kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda


atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu
menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada
pasien SH
- Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan
respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
 Mata
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 20


- Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan
pada mata

Tindakan :

- Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau tidak,


simetris atau tidak, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera: merah / konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar,
pupil: isokor (normal), miosis/mengecil, pin
point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah
meninggal)
- Palpasi : Tekan secara ringan untuk mengetahui
adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada
peningkatan akan teraba keras (pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri
tekan
 Hidung
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
- Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis

Tindakan :

- Inspeksi : Apakah hidung simetris, apakah ada


inflamasi, apakah ada secret
- Palpasi : Apakah ada nyeri tekan, massa
 Telinga
Tujuan :
- Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran
telinga, gendang telinga
- Untuk mengetahui fungsi pendengaran

Tindakan :

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 21


Telinga Luar :

- Inspeksi : Daun telinga simetris atau tidak, warna,


ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesi.
- Palpasi : Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri,
rasakan kelenturan kartilago

Telinga Dalam :

- Inspeksi : Telinga dalam menggunakan otoskop


perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya
serumen, peradangan dan benda asing, dan darah
 Mulut dan Faring
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
- Untuk mengetahui kebersihan mulut

Tindakan :

- Inspeksi : Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir


sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakkan, lesi.
- Palpasi : Pegang dan tekan daerah pipi kemudian
rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan
nyeri.
c. Leher
Tujuan :
- Untuk menentukan struktur integritas leher
- Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang
berkaitan
- Untuk memeriksa sistem limfatik

Tindakan :

- Inspeksi : Amati mengenai bentuk, warna kulit,


jaringan parut, Amati adanya pembengkakkan kelenjar

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 22


tirod/gondok, dan adanya massa, Amati kesimeterisan
leher dari depan, belakang dan samping
- Palpasi :Letakkan kedua telapak tangan pada leher
klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya
kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya).
d. Dada / Thorax
 Paru / pulmonalis
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi
paru
- Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
- Untuk mengetahui adanynyeri tekan, adanya
massa, peradangan, edema, taktil fremitus
- Untuk mengetahui batas paru dengan organ
disekitarnya
- Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan
aliran udara

Tindakan :

- Inspeksi : Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati


adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru,
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
- Palpasi :
Palpasiekspansiparu :
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua
telapak tangan pemeriksa di dada dibawah
papilla, anjurkan pasien menarik nafas
dalam, rasakkan apakah sama paru.
 Berdiri deblakang pasien, taruh telapak
tangan pada garis bawah scapula/setinggi
costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan
jangan samapai menempel, dan jari-jari di

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 23


regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari.
Suruh pasien kembali menarik nafas dalam
dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau
tidak
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior
 Meletakkan telapak tangan kanan di
belakang dada tepat pada apex paru/stinggi
supra scapula (posisi posterior)
 Menginstrusikkan pasien untuk
mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan”
(nada rendah)
 Minta klien untuk mengulangi
mengucapkkan kata tersebut, sambil
pemeriksa mengerakkan ke posisi
kemudian kebawah sampai pada basal paru
atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
 Bila fremitus redup minta pasien bicara
lebih rendah
 Ulangi/lakukkan pada dada anterior
- Perkusi :
 Atur pasien dengan posisi supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula
lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan
batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor
seluruh lapang paru, batas paru hepar dan
jantung: redup)
 Jika ada edema paru dan efusi plura suara
meredup
- Auskultasi :
 Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa
dan bell pada anak

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 24


 Letakkan stetoskop pada interkostalis,
menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan
kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels
 Jantung / Cordis
Tindakan :
- Inspeksi : Amati denyut apek jantung pada area
midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah
xifoideus
- Palpasi :
 Merasakan adanya pulsasi
 Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan
untuk menentukkan area aorta dan spasium
interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
 Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk
mengetahui area trikuspidalis/ventikuler
amati adanya pulsasi
 Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara
lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri
dimana akan ditemukkan daerah apical
jantung atau PMI ( point of maximal impuls)
temukkan pulsasi kuat pada area ini.
 Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada
area epigastika atau dibawah sternum
- Perkusi :
 Perkusi dari arah lateral ke medial untuk
menentukkan batas jantung bagian kiri,
 Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri
untuk mengetahui batas jantung kanan.
 Lakukan dari atas ke bawah untuk
mengetahui batas atas dan bawah jantung

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 25


 Bunyi redup menunjukkan organ jantung
ada pada daerah perkusi
- Auskultasi :
 Menganjurkkan pasien bernafas normal dan
menahanya saat ekspirasi selesai
 Dengarkkan suara jantung dengan
meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5
sambil menekan arteri carotis (Bunyi S1:
dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari
menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan
tikuspidalis pada waktu sistolik; Bunyi
S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi
meutupnya katub semilunaris (aorta dan
pulmonalis) pada saat diastolic; Adapun
bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-
CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-
LUB-DUB”)
e. Perut / Abdomen
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
- Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
- Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ
dalam abdomen

Tindakan :

- Inspeksi : Amati bentuk perut secara umum, warna


kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak
simetrisan, adanya asites
- Palpasi :Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya
massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan
pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara
merata sesuai kuadran.Palpasi dalam: Untuk

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 26


mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal,
limpa dengan metode bimanual/2 tangan
 Hepar
- Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung
jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira-
kira pada interkosta ke 11-12
- Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5
cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali
 Limpa
- Metode yang digunakkan seperti pada
pemeriksaan hepar
- Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan
tangan pada bawah interkosta kiri dan minta
pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan
saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
- Pada orang dewasa normal tidak teraba
 Renalis
- Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada
atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4
dibawah kosta kanan.
- Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi
Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
- Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika
teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur,
ukuran, dan respon nyeri
f. Genetalia
Tujuan :
- Untuk mengetahui adanya lesi
- Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
- Untuk mengetahui kebersihan genetalia

Tindakan :

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 27


 Genetalialaki-laki :
 Inspeksi :Amati penis mengenai kulit, ukuran
dan kelainan lain.Pada penis yang tidak di
sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala
penis adanya lesi. Amati skrotum apakah ada
hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
 Palpasi :Tekan dengan lembut batang penis
untuk mengetahui adanya nyeri. Tekan saluran
sperma dengan jari dan ibu jari
 Genetaliawanita :
 Inspeksi :Inspeksi kuantitas dan penyebaran
pubis merata atau tidak. Amati adanya lesi,
eritema, keputihan/candidiasis
 Palpasi : Tarik lembut labia mayora dengan jari-
jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan
clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum
g. Rektum dan Anal
Tujuan :
- Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
- Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
- Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada
rectal/hemoroid

Tindakan :

- Inspeksi : Inspeksi jaringan perineal dan jaringan


sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke
rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran
vena pada rectum
h. PemeriksaanMuskuloskeletal
Tujuan :

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 28


- Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan
persendian
- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan
gangguan-gangguan pada daerahtertentu
Tindakan :
1. Muskuli / otot
- Inspeksi : mengenai ukuran dan adanya atrofi dan
hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan
meteran)
- Palpasi : pada saatotot istirahat dan pada saat otot
kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan
kontraksi tiba-tiba
2. Skeletal / tulang
- Inspeksi : Amati kenormalan dan abnormalan susunan
tulang
- Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan
pembengkakkan
3. Persendian
- Inspeksi : lihatsemua persendian untuk mengetahui
adanya kelainan sendi
- Palpasi : amatiapakah ada nyeri tekan
- Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi,
rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
i. System neurologi
Tujuan :
- Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang
meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek

Tindakan :

 Pengkajian 12 syaraf cranial


(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 29


No. Syaraf Tindakan
1. Olfaktorius/penciuman Meminta pasien membau aroma
kopi dan vanilla atau aroma lain
yang tidak menyengat. Apakah
pasien dapat mengenali aroma
2. Opticus/pengelihatan Meminta kilen untuk membaca
bahan bacaan dan mengenali
benda-benda disekitar, jelas atau
tidak
3. Okulomotorius/kontriksi Kaji arah pandangan, ukur reaksi
dan dilatasi pupil pupil terhadap pantulan cahaya
dan akomodasinya
4. Trokhlear/gerakkan bola Kaji arah tatapan, minta pasien
mata ke atas dan bawah melihat k etas dan bawah
5. Trigeminal/sensori kulit - Sentuh ringan kornea
wajah, pengerak otot dengan usapan kapas untuk
rahang menguji reflek kornea
(reflek nagatif (diam)/positif
(ada gerkkan))
- Ukur sensasi dari sentuhan
ringan sampai kuat pada
wajah kaji nyeri menyilang
pada kuit wajah
- Kaji kemampuan klien
untuk mengatupkan gigi
saat mempalpasi otot-otot
rahan
6. Abdusen/gerakkan bola Kaji arah tatapan, minta pasien
mata menyamping melihat kesamping
7. Facial/ekspresi wajah dan Meminta klien tersenyum,
pengecapan mengencangkan wajah,
menggembungkan pipi,

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 30


menaikan dan menurunkan alis
mata, perhatikkan
kesimetrisanya
8. Auditorius/pendengaran kaji klien terhadap kata-kata
yang di bicarakkan, suruh klien
mengulangi kata/kalimat
9. Glosofaringeal/pengecapan, - Meminta pasien
kemampuan menelan, mengidentifikasi rasa asam,
gerakan lidah asin, pada bagian pangkal
lidah.
- Gunakkan penekan lidah
untuk menimbulkan “reflek
gag”
- Meminta klien untuk
mengerakkan lidahnya
10. Vagus/sensasi faring, - Suruh pasien mengucapkan
gerakan pita suara “ah” kaji gerakkan palatum
dan faringeal
- Periksa kerasnya suara
pasien
11. Asesorius/gerakan kepala Meminta pasien mengangkat
dan bahu bahu dan memalingkan kepala
kearah yang ditahan oleh
pemeriksa, kaji dapatkah klien
melawan tahanan yang ringan
12. Hipoglosal/posisi lidah Meminta klien untuk
menjulurkan lidah kearah garis
tengah dan menggerakkan ke
berbagai sisi
 Pengkajian Syaraf Sensori
Tindakan :
- Minta klien menutup mata

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 31


- Berikkan rasangan pada klien :
1. Nyeri Supervicial : gunakkan jarum tumpul dan
tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang
pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian
mana
2. Suhu : sentuh klien dengan botol panas dan
dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang
direasakan
3. Vibrasi : tempelkan garapu tala yang sudah di
getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung
jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran
4. Posisi : tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa
dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti
suruh pasien mengtakkan diatas/bawah
5. Stereognosis : berikkan pasien benda familiar (
koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa
detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu
 Pengkajian reflek
1. ReflekBisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai
45 derajat, dengan posisi tangan pronasi
(menghadap ke bawah)
- Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa
antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari
lain diatas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji
refleks
2. ReflekTrisep

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 32


- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas
tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan
ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekkan lengan
- Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak
teggang
- Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
3. Reflek Patella
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung
di tempat tidur/kursi
- Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk
menarik kedua tangan di depan dada
- Pukul tendo patella, kaji refleks
4. Reflek Achilles
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung
di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan
patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan
pemeriksa
- Pukul tendo Achilles, kaji reflek
5. Reflek Plantar
- Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang
(pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian
lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai
dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok
ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
tertarik ke dalam
6. ReflekBarkhioradialis
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas
tangan pemeriksa

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 33


- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan
ekstensi serta sedikit pronasi
- Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal
dengan bagian datar harmmer, catat reflex
7. ReflekKutaneus
a. Gluteal
- Meminta pasien melakukan posisi berbaring
miring dan buka celana seperlunya
- Ransang ringan bagian perineal dengan
benda berujung kapas
- Reflek positif spingter ani berkontraksi
b. Abdominal
- Minta klien berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen dengan benda
berujung kapas dari lateal ke medial, kaji
gerakkan reflek otot abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran
c. Kremasterik (padapria)
- Tekan bagian paha atas dalam
menggunakkan benda berujung kapas
- Normalnya skrotum akan naik/meningkat
pada daerah yang dirangsang

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 34


BAB III

Penutup

A. Kesimpulan
Primary survey merupakan suatu proses melakukan penilaian
keadaan pada korban gawat darurat dengan menggunakan prioritas
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation. Disability, Exposure). Airway
adalah suatu tindakan untuk mengatasi jika ada sumbatan pada jalan nafas
agar pasien dapat bernafas dengan baik. Breathing dilakukan ketika
pernafasan pasien tidak adekuat. Circulation merupakan tindakan untuk
mengontrol adanya perdarahan dengan menilai tingkat kesadaran, warna
kulit dan nadi. Disability adalah tindakan untuk mengevaluasi system
neurologis pasien dengan mengkaji tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil. Exposure pasien harus dibuka keseluruhan pakaian, kemudian
dinilai pada keseluruhan bagian tubuh.
Secondary survey merupakan tindakan lanjutan yang dilakukan
setelah primary survey. Ada dua tindakan yaitu anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis dilakukan pngkajian mengenai data-
data pasien, sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pada keseluruhan
system pada tubuh pasien. Ada 4 tahapan yang dilakukan pada
pemeriksaan fisik yaitu ,Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi. Inspeksi
adalah metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung seluruh tubuh
pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Palpasi adalahsuatu
tindakan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh
dengan menggunakan jari atau tangan. Perkusi tindakan pemeriksaan
dengan mendengarkan bunyi getaran atau gelombang suara yang
dihaantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa.
Auskultasi pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh.

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 35


DaftarPustaka

https://handayanilina.wordpress.com/pegkajian-gadar-dewasa/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37618/4/Chapter%20II.pdf

http://bembengsyuhada.blogspot.co.id/2012/11/pemeriksaan-fisik-dari-kepala-sd-
ujung_6846.html

Makalah Keperawatan Gawat Darurat 36