LAPORAN BULANAN KESGIMUL

Form 1

Bulan : Triwulan III

BULAN BULAN BULAN

NO VARIABEL JULI ∑ AGUSTUS ∑ SEPTEMBER ∑
L P L P L P
I Kunjungan Poli Gigi di Puskesmas
1 Jml Kunjungan Rawat Jalan Gigi 32 34 72 0 0 0 0 0 0

II Pelayanan Medik Dasar Kesehatan Gigi

a. Dalam Gedung
1 Jml Penambalan Gigi Tetap 4 2 6 0 0 0 0 0 0
2 Jml Pencabutan Gigi Tetap 8 5 13 0 0 0 0 0 0
3 Jml Perawatan Gigi Lain (prwtn pulpa) 10 8 18 0 0 0 0 0 0
4 Jml Penambalan Gigi Susu 3 6 9 0 0 0 0 0 0
5 Jml Pencabutan Gigi Susu 5 4 9 0 0 0 0 0 0
6 Jml Pembersihan Karang Gigi 1 2 3 0 0 0 0 0 0
7 Jml Pembuatan Prothesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jml Pembuatan Gigi Lainnya (sariawan dll) 7 2 9 0 0 0 0 0 0
b. Luar Gedung
1 Sebutkan Jenis Pemeriksaannya Bumil / Sekolah
2 Hasil dan kegiatan
- Jumlah Pemeriksaan 0 23 23 0 0 0 0 0 0
- Jumlah yang perlu perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah yang mendapat perawatan gigi 0 15 15 0 0 0 0 0 0
- Jml Penambalan Gigi Tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Pencabutan Gigi Tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Perawatan Gigi Lain (prwtn pulpa) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Penambalan Gigi Susu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Pencabutan Gigi Susu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Pembersihan Karang Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Pembuatan Prothesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jml Pengobatan Gigi Lainnya (sariawan dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III Data Kesakitan Penyakit Rongga Mulut

1 Karies Gigi 9 8 17 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Pulpa & Jaringan Perapikal 8 5 13 0 0 0 0 0 0
3 Gingivitis dan jaringan priodontal 1 2 3 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan Gigi & Jaringan Peyangga Lainnya 17 10 27 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Ludah, Rahang dan Rongga Mulut Lainnya 7 5 12 0 0 0 0 0 0

IV Rujukan
1 Rujukan Ke Rumah Sakit 1 2 3 0 0 0 0 0 0
2 Rujukan ke Unit Lain
3 Rujukan ke Rumah Sakit Propinsi Lain
Jumlah

Mengetahui Pengelola Program Kesgimul

Pimpinan