PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI

A. Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

1. Nama
2. Alamat
3. No. Telp / HP
4. Hubungan dengan tenaga kerja

: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
: ……………………………………………………
tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja

ahli waris lainnya : ………………

5. Data tenaga kerja
a. Nama
b. Nomor Peserta
c. Tempat / Tanggal Lahir
d. Nama ibu kandung
e. Nama dan alamat perusahaan
tempat bekerja
f. alamat email
g. Upah Terakhir *
h. Mulai bekerja

:
:
:
:
:

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
: ……………………………………………………
: Rp. ………………………………………………
: ……………………………………………………

B. Dengan ini mengajukan permintaan Jaminan Hari Tua karena :

√
KRITERIA KLAIM
Mencapai usia 56 tahun
Meninggalkan wilayah RI (Bagi WNA)
Meninggalkan wilayah RI (Bagi WNI)
Cacat total tetap
Meninggal dunia
Kepersertaan 10 tahun, pengambilan Sebagian maksimal 10%
Kepersertaan 10 tahun, pengambilan Sebagian maksimal 30% (Perumahan)
Mengundurkan diri sebelum usia pensiun
Pemutusan Hubungan Kerja
C. Dokumen pendukung
No
Nama Dokumen Pendukung
1

No

Nama

Kartu BPJS TK Asli (Kecuali kriteria

Fotokopi Perjanjia

kepersertaan 10 Tahun)

Bukti pendaftaran
2

Fotokopi KTP atau Paspor peserta dengan

menunjukkan yang asli

10

Fotokopi keterang
dan pernyataan t

Fotokopi Kartu Keluarga dengan

11

Fotokopi visa den

menunjukkan yang asli

12

Keterangan cacat

Surat keterangan aktif bekerja

13

Keterangan tidak

Fotokopi keterangan berhenti bekerja

14

Dokumen peruma

dari perusahaan

15

Fotokopi KTP atau

6
7

Surat keterangan pengunduran diri

menunjukkan asli

dari perusahaan ke Dinas Ketenagakerjaan

16

Surat Kematian A
Penetapan PHK dari PHI

17

Surat Keterangan

18

Fotokopi buku Rek

(untuk pembayar

D. Nominal saldo yang diajukan untuk pengambilan saldo sebagian

Rp.

E. Metode pembayaran yang dikehendaki

Tunai
Transfer
Cashless

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian
hari terda
mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia
dituntut

* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS
Ketenagakerjaan
Formulir
BPJS
Ketenagakerjaan
5

AYARAN JAMINAN HARI TUA

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
istri / suami tenaga kerja

ahli waris lainnya : …………………………………………………………………….

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………..

DOKUMEN PENDUKUNG
1, 2, 3, 5
1, 2, 10
1, 2, 5, 11
1, 2, 3, 12, 13
1, 2, 3, 15, 16, 17
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4, 14
1, 2, 3, 5, 6
1, 2, 3, 7 / 8,9

Nama Dokumen Pendukung

Fotokopi Perjanjian Bersama
Bukti pendaftaran Perjanjian Bersama ke PHI

√
Fotokopi keterangan habis kontrak atau mutasi
dan pernyataan tidak bekerja lagi
Fotokopi visa dengan menunjukkan yang asli
Keterangan cacat tetap dari dokter
Keterangan tidak mampu bekerja karena cacat
Dokumen perumahan
Fotokopi KTP atau Paspor ahli waris dengan
menunjukkan asli
Surat Kematian Asli atau legalisir
Surat Keterangan Ahli Waris
Fotokopi buku Rekening
(untuk pembayaran transfer)
Rp.

- Nama Bank
- No. Rekening

: ………………………………
: ………………………………

arnya, jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib
ut diatas serta bersedia dituntut di pengadilan
……………., ………………………………

Nama : ……………………………

ogram BPJS Ketenagakerjaan