Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN Susp BRAIN METASTASE

Nama Mahasiswa : Hero Deswanto


NPM : 1714901110010
Hari/Tanggal : Selasa, 14 November 2017
Ruangan : Seruni (Syaraf)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. MB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 Tahun
Alamat : Asam-asam
Pendidikan : PGA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 09/11/2017
Tanggal Pengkajian : 14/11/2017, Jam 14.00 WITA
Diagnosa Medis : Susp. Brain Metastase
No. RM : 1337xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Asam-asam
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Istri klien mengatakan suaminya tidak dapat mengerakkan anggota
tubuhnya.
2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang
Pada pagi hari saat bangun tidur, istri klien bingung suaminya tidak
bangun dan tidak beraktifitas seperti biasanya. Klien tidak dapat berbicara
dan menggerakkan tubuhnya sama sekali saat dibangunkan. Kemudian
klien langsung dirawat di rumah sakit Pleihari selama 3 minggu. Setelah
tidak ada perkembangan klien di rujuk ke Rumah Sakit Umum daerah Ulin
Banjarmasin, masuk keruang IGD pada pukul 20.00 WITA dan tanggal 09
November 2017. Klien langsung dirawat inap di ruang inap seruni.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu


Istri mengatakan sebelumnya klien pernah mengalami sebanyak stroke 2
kali, dan klien dapat beraktifitas seperti biasa.Namun masih di bantu oleh
istri dalam beberapa kegiatan. 2 hari sebelum kejadian klien merasa nyeri
kepala, muntah dan tidak enak badan.

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga


Istri Klien mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang pernah
mengalami Stroke.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Tingkat kesadaran klien dengan nilai GCS : E(3),V(2),M(1) = 6 (Stupor).
- Istri klien mengatakan semua aktifitas klien dibantu
- Klien tidak dapat berbicara
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Klien tidak dapat membolak balikkan tubuhnya
- Terdapat luka pada daerah epidermis glutea klien
- Klien terpasang NGT
- Klien terpasang Kateter
- Klien menggunakan popok

- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4

Keterangan skala aktivitas :

0 : Mampu merawat diri secara penuh.


1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.

- Skala Otot
1 1
1 1
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.


 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 150/80 mmhg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 37,4 ̊C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
SPO2 : 95 % (terpasang O² nasal kanul 1 Lpm)

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo
matang keadaan bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik
(kembali kurang dari 2 detik). Terdapat luka pada daerah epidermis glutea
klien.

3. Kepala dan leher


Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe,
keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek, rambut tidak
lebat, warna rambut hitam. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi. Klien
tampak menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan berdasarkan
hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan tidak ada benjolan kepala
dan leher klien.

4. Penglihatan dan mata


Berdasarkan hasil inpeksi, keadaann mata tampak bersih, bentuk mata kiri
dan kanan simetris, sklera tidak ikterik, tidak terdapat sekret. Tidak
terdapat peradangan. Konjungtiva tidak anemis. Fungsi penglihatan baik.
Lapang pandang baik. Klien menggunakan alat bantu penglihatan. Mata:
kelopak mata (+), bulu mata(+), alis(+), lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga(+),cahaya miosis(+), tanpa cahaya midriasis (+).

5. Penciuman dan hidung


Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan, Klien terpasang oksigen nasal kanul 1
rpm.

6. Pendengaran dan telinga


Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga
terlihat bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar
suara perawat dengan suara berdengung.

7. Mulut dan gigi


Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulus lembab,
tidak ada perdarahan dan peradangan, klien menggunakan NGT.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
IPPA paru dan jantung :
I : Bentuk dada simetris dan tidak ada lesi.
P : Saat dilakukan pemeriksaan dada tidak dada benjolan.
P : Bunyi suara sonor.
A : Suara vesikuler.
Jantung
I : tidak ada benjolan pada dada kiri
P : Tidak ada massa dibagian dada kiri, ictus cordis teraba
P : suara pekak
A : Tidak ada suara tambahan jantung.

9. Abdomen

I : Abdomen klien tidak terlihat benjolan, tidak terdapat lesi

A : suara bising usus terdengar lambat

P : Suara Timpani

P : tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran abdomen Klien.

10. Genetalia dan reproduksi


Berdasarkan hasil inspeksi, klien adalah seorang suami. Istri klien
mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas dan bawah tidak
dapat digerakan gerak kiri dan kanan. kemampuan melakukan mobilisasi
klien tergantung penuh. Tidak ada odem. Capilary refil kembali < 2 detik.

Skala Otot

1 1
1 1
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.


 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah beraktivitas normal
namun masih dibantu, dan tidak ada gangguan saat beristirahat.
- Di RS : Keluarga klien mengatakan aktifitas sehari-hari klien selalu dibantu.
Klien tampak lemah. Klien tampak hanya berbaring tempat tidur dan tidak
bergerak untuk beraktifitas
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas :

0 : Mampu merawat diri secara penuh.


1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.

2. Personal hygiene
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
- Di RS : Istri klien mengatakan, selama di RS klien hanya diseka oleh
keluarga 1x sehari.

3. Nutrisi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada pantangan
makan dan minum. Klien makan sendiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan.
- Di RS : Selama di RS klien hanya minum susu 3x120 ml dengan selang
NGT, Infus RL 500 ml 20tpm. Output : Klien mengunakan popok, BAB
tidak teratur 2x hari sekali, feses sedikit, BAK menggunakan kateter, dibuang
saat mencapai 1000ml.

4. Eliminasi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri
dan normal, frekuensi BAB ± 1x sehari pagi hari teratur dan BAK 4 x
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
- Di RS : Selama di RS klien hanya minum susu 3x120 ml dengan selang
NGT, Infus RL 500 ml 20tpm. Output : Klien mengunakan popok, BAB
tidak teratur 2x hari sekali, feses sedikit, BAK menggunakan kateter, dibuang
saat mencapai 1000ml.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki berumur 61 tahun, memiliki istri dan 2
orang anak. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, selama ini klien
tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Keluarga berharap dan mendoakan
kondisi klien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak bisa melakukan sholat 5
waktu. Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan klien.

E. DATA FOKUS

Ds :
- Istri klien mengatakan semua aktifitas klien dibantu

Do :

- Tingkat kesadaran klien dengan nilai GCS : E(3),V(2),M(1) = 6 (Stupor).


- Klien tidak dapat berbicara
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Terdapat luka pada daerah epidermis glutea klien
- Klien tidak dapat membolak-balikkan tubuhnya
- klien terpasang NGT
- klien terpasang Kateter
- klien menggunakan popok

- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas :
0 : Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.
- Skala Otot
1 1
1 1
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.


 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

- Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 150/80 mmhg
Nadi : 96 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 37,4 ̊C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
SPO2 : 95 % (terpasang O² nasal kanul 1 Lpm)
- Selama di RS klien hanya minum susu 3x120 ml dengan selang NGT, Infus
RL 500 ml 20tpm. Output : Klien mengunakan popok, BAB tidak teratur 2x hari
sekali, feses sedikit, BAK menggunakan kateter, dibuang saat mencapai 1000ml.

2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab 09-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12.3 * 14.00 – 18.00 g/dl
Leukosit 9.5 4.00 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.09 * 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 32.1 * 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 247 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 14.3 * 12.1 – 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 78.6 75.0 – 96.0 Fl
MCH 27.6 * 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 35.2 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Gran% 86.7 * 50.0 – 70.0 %
Limfosit% 7.9 * 25.0 – 40.0 %
MID% 5.4 4.0 – 11.0 %
Gran# 8.20 * 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.8 * 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 0.5 ribu/ul

Kimia
Gula Darah
GDS
181 <200 mg/dl
HATI
SGOT 38 0-46 U/I
SGPT 31 0-45 U/I
Imuno-serologi
TPSA 3.00 0.22 -6.16 ng/mL
Ginjal
Ureum 66 * 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0.9 0.7 – 1.4 mg/dl
Elektrolit
Natrium 142.1 * 135-146 mmol/I
Kalium 3.7 3.4-5.4 mmol/I
Chlorida 112.3 * 95-100 mmol/I
IX. Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian

Ranitidin Ranitidin Antiemetik INDIKASI : menekan 2 x 50 IV


sekresi asam lambung mg

KONTRAINDIKASI :
hipertermi kelaiian ginjal,
kerusakan sel hati, laktat
asidosis.
Citicolin Citicoline 125 mg Neurotropik INDIKASI 2 x 200 IV
keadaan akut: kehilangan mg
kesadaran akibat trauma
serebral atau kecelakaan
lalu lintas dan operasi otak
Keadaan kronik:
gangguan psikiatrik atau
saraf akibat apopleksia ,
trauma kepala dan operasi
otak.

KONTRAINDIKASI :
hipersensitivitas terhadap
citicoline
Levofloxacin .Levofloxacin 500 mg Antibiotik INDIKASI : sinusitis 1 x 500 Oral
maksilaris akut, bronkitis mg
quinolone
kronis dengan eksaserbasi
bakteri akut, pneumonia,
infeksi kulit dan struktur
kulit tanpa kompliksi,
infeksi saluran kemih
dengan komplikasi dan
pielonefritis akut
.
KONTRAINDIKASI :
hipersensitif terhadap
levofloxacin, epilepsi,
riwayat gangguan tendon,
anak-anak dan remaja, serta
wanita hamil dan menyusui.

Dexamethason Dexamethason 5 mg INDIKASI : obat anti 4x5 IV


inflamasi dan obat anti mg
alergi.

KONTRAINDIKASI :
tidak boleh diberikan pada
penderita herpes
simplexpada mata, tidak
boleh diberikan pada wanita
hamil.
Amlodipine Amlodipine 5 mg Dihidropiridin INDIKASI : Hipertensi / 1 x 10 Oral
tekanan darah tinggi. mg
Angina stabil kronik,
angina vasospastik
(angina prinzmetal atau
variant angina).
Amlodipine dapat
diberikan sebagai terapi
tunggal ataupun
dikombinasikan dengan
obat antihipertensi dan
antiangina lain.

KONTRAINDIKASI :
Amlodipine tidak boleh
diberikan pada pasien yang
hipersensitif terhadap
amlodipine dan golongan
dihidropiridin lainnya.

XI. ANALISIS DATA


NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 14-11-2017 Ds : Gangguan Perubahan
13.00 WITA - Istri klien mengatakan semua aktifitas aliran darah perfusi jaringan
klien dibantu sekunder otak
Do : akibat
- GCS : 6 (Stupor) peningkatan
- Klien tidak dapat berbicara tekanan
- Klien tampak lemah intraknranial

- Klien tampak hanya berbaring di tempat


tidur
- Klien tidak dapat membolak balikkan
tubuhnya
- klien terpasang NGT
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas :
0 : Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.
- Skala Otot
1 1
1 1

- Tekanan darah : 150/80 mmhg


- Nadi : 96 x/m
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 37,4 ̊C
2 14-11-2017 Ds : Ganguan Hambatan
13.00 WITA - Istri klien mengatakan semua aktifitas neuromuskular mobilitas fisik
klien dibantu
Do :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
- Klien tidak dapat membolak balikkan
tubuhnya
- klien terpasang NGT
- klien terpasang Kateter
- klien menggunakan popok
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas :
0 : Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
5 : Perlu bantuan orang lain
6 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
7 : Tergantung penuh.
- Skala Otot
1 1
1 1

- Tekanan darah : 150/80 mmhg


- Nadi : 96 x/m
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 37,4 ̊C

3. 14-11-2017 DS : Imobilitas fisik Kerusakan


13.30 WITA - Istri klien mengatakan semua integritas kulit
aktifitas klien dibantu
DO :
- Terdapat luka pada daerah
epidermis glutea
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
- Klien tidak dapat membolak balikkan
tubuhnya
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 4
2. Mandi 4
3. Berpakaian 4
4. BAK dan BAB 4
5. Berjalan 4
Keterangan skala aktivitas :
0 : Mampu merawat diri secara penuh.
1 : Perlu bantuan alat.
8 : Perlu bantuan orang lain
9 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
10 : Tergantung penuh.
- Skala Otot
1 1
1 1

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah :
1) Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan Gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intraknranial
2) Hambatan mobilitas fisik b.d Ganguan neuromuskular
3) Kerusakan integritas kulit b.d imbobilitas fisik

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN


No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00024 Perubahan Dalam waktu 2 x Berikan penjelasan Keluarga lebih
perfusi 6 jam perfusi kepada keluarga klien berpartisipasi
jaringan jaringan otak tentang sebab-sebab dalam proses
otak yang dapat tercapai peningkatan TIK dan penyembuhan
berhubung secara optimal akibatnya
an dengan Kriteria Hasil :
Gangguan - Klien tidak Baringkan klien (tirah Perubahan pada
aliran gelisah, baring) total dengan TIK akan dapat
darah - GCS : 4,5,6, posisi tidur terlentang. menyebabkan
sekunder - TTV normal resiko terjadinya
akibat hemiasi otak.
peningkat
an tekanan Monitor tanda-tanda Dapat mengurangi
intraknran status neurologis kerusakan otak
ial dengan GCS lebih lanjut

Monitor TTV seperti Pada keadaan


TD, Nadi, Suhu, dan normal,
frekuensi pernapasan otoregulasi
serta hati-hati pada mempertahankan
hipertensi sistolik fluktuasi.
Kegagalan
otoreguler akan
menyebabkan
kerusakan
vascular serebri
yang dapat
dimanifestasikan
dengan
peningkatan
sistolik dan di
ikuti oleh
penurunan
tekanan diastolic,
sedangkan
peningkatan suhu
dapat
menggambarkan
perjalanan infeksi
Monitor asupan dan Hipertermi dapat
keluaran menyebabkan
peningkatan IWL
dan meningkatkan
resiko dehidrasi
terutama pada
klien yang tidak
sadar, mual yang
menurunkan
asupan per oral.

Ciptakan lingkungan Rangsangan


yang tenang dan batasi aktivitas yang
pengunjunng meningkat dapat
meningkatkan
kenaikan TIK.
Istirahat total dan
ketenangan
mungkin
diperlukan untuk
pencegahan
terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik/perdar
ahan lainnya

Kolaborasi dengan tim Memperbaiki sel


dokter dalam pemberian yang masih viable
obat

2. 00085 Hambatan NOC : Mobility Exercise therapy : Memudahkan


mobilitas level, self care : ambulation merancang
ADLs
fisik b.d Kaji kemampuan klien aktivitas yang
Dalam waktu 1x 6
gangguan Jam klien mampu dalam mobilisasi sesuai dengan
neuromus melaksa- nakan klien
aktivitas fisik
kular
sesuai dengan
kemam-puannya. Ajarkan keluarga untuk Untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan kebutuhan dasar
Kriteria Hasil:
ADL klien klien.
- klien dapat ikut
serta dalam
program
latihan, tidak
terjadi kontrak- Ubah posisi klien tiap 2 Menurunkan
tor sendi, jam resiko terjadinya
menigkat-
iskemia jaringan
nya,kekakuan
otot, akibat sirkulasi
- klien darah yang jelek
menunjukkan pada daerah yang
peningkatan
tertekan.
mobilitas
- keluarga
mengerti tujuan Bantu klien melakukan Membantu
mobilitas ROM pasif
memperlancar
- keluarga dapat
memenuhi peredaran darah,
kebutuhan agar tidak terjadi
ADLs klien
kekakuan sendi,
agar otot tidak
mengecil.

Kolaborasi dengan ahli Peningkatan


fisioterapi untuk latihan kemampuan
fisik klien dalam mobilisasi
ekstremitas dapat
ditingkatkan
dengan latihan
fisik dari tim
fisioterapis

3. 00047 Kerusakan NOC: Integritas Anjurkan klien Menentukan


integritas jaringan: kulit dan mengunakan pakaian intervensi
kulit b.d membrane yang longgar selanjutnya
imobilitas mukosa
fisk Setelah dilakukan Monitor keadaan kulit Sumber energi
tindakan klien melakukan
keperawatan aktifitas
selama 1x6 jam
kerusakan Ubah posisi klien tiap Untuk menilai
integritas kulit aktifitas apa yang
2 jam
pasien teratasi mampu dilakukan
dengan kriteria
hasil: Bantu klien melakukan Membantu
- Tidak ada ROM pasif
memperlancar
luka/lesi pada peredaran darah,
kulit agar tidak terjadi
- Menunjukkan kekakuan sendi,
pemahaman agar otot tidak
dalam mengecil.
proses perbaikan
kulit dan Gunakan bantal atau Menghindari
mencegah pengganjal yang lunak tekanan pada
terjadinya sedera di bawah daerah-daerah
daerah yang
yang menonjol dan
berulang menonjol
gunakan baby oil
- Mampu
melindungi kulit Lakukan tehnik Untuk
dan perawatan luka dengan mempercepat
steril
mempertahankan proses
kelembaban kulit peyembuhan luka
dan perawatan dan mencegah
alami infeksi
- Menunjukkan ter
jadi nya proses
penyembuhan
luka

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No. Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1. Tanggal 15-11- 00024 Memberikan penjelasan Keluarga memahami
tentang TIK
2017 Jam 14.00 kepada keluarga klien
WITA tentang sebab-sebab
peningkatan TIK dan
akibatnya

Membaringkan klien (tirah Klien tidar dalm


posisi supinasi
baring) total dengan posisi
tidur terlentang.

Memonitor tanda-tanda GCS : 6 (Stupor)


status neurologis dengan
GCS

Memonitor TTV seperti TD : 160/90 mmHg


T : 38 ⁰C
TD, Nadi, Suhu, dan
RR : 24 x/mnt
frekuensi pernapasan N : 113 x/mnt

Monitor asupan dan klien hanya minum


keluaran susu 3x120 ml dgn
NGT, Infus RL 500
ml 20tpm. Output :
Klien mengunakan
popok, BAB tidak
teratur 2x hari
sekali, feses sedikit,
BAK menggunakan
kateter, dibuang saat
mencapai 1000ml.

Ciptakan lingkungan yang Pengunjung hanya 2


orang dari keluarga
tenang dan batasi
klien
pengunjunng
Kolaborasi dengan tim Citicolin 2 x200 mg
dokter dalam pemberian melalui IV
obat

2. Tanggal 15-11- 00085 Exercise therapy : Klien masih tidak


2017 Jam 14.30 ambulation dapat menggerakan
WITA Mengkaji kemampuan anggota tubuhnnya.
klien dalam mobilisasi

Mengajarkan keluarga Untuk memamahi


untuk memenuhi cara memenuhi
kebutuhan ADL klien kebutuhan ADL
klien.

Mengubah posisi klien tiap Setiap dua jam


2 jam melakukan mika
miki.

Membantu klien Klien tampak rilek


melakukan ROM pasif
dilakukan ROM

Berkolaborasi dengan ahli Setiap pagi hari


fisioterapi untuk latihan fisioterapi
fisik klien melakukan latihan
fisik kepada klien

3. 15-11-17 00047 Menganjurkan klien Menentukan


Jam 15.00 mengunakan pakaian yang intervensi
WITA longgar selanjutnya

Memperhatikan keadaan Tampak luka pada


kulit klien daerah epidermis
glutea

Mengubah posisi klien tiap Tiap 2 jam


2 jam melakukan mika
miki

Membantu klien Membantu


melakukan ROM pasif
memperlancar
peredaran darah,
agar tidak terjadi
kekakuan sendi, agar
otot tidak mengecil.

Menggunakan bantal atau Menghindari


pengganjal yang lunak di tekanan pada daerah
bawah daerah-daerah yang
menonjol dan mengunakan yang menonjol
baby oil

Melakukan tehnik Masih melakukan


perawatan luka dengan konsultasi perawat
steril
ruangan.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No. Jam No.Diagnosa Respon Respon Analisa Perecanaan Paraf


Evaluasi Subjektif Objektif(O) Masalah selanjutnya
1. 15-11- 00024 - Istri klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan
2017 mengatakan gelisah, badan belum intervensi
Jam selalu terasa hangat teratasi 3,4,5 dan 7
16.30 melakukan - GCS : 6
WITA kompres (stupor)
hangat - TTV :
TD : 170/80
mmHg
T : 37,3 ⁰
RR : 24 x/mnt
N : 104 x/mnt
2. 15-11- 00085 - Keluarga klien - klien masih Masalah Lanjutkan
2017 membantu tampak teratasi intervensi 1,
Jam perawat lemah sebagian 3,4 dan 5
17.00 melakukan - klien masih
WITA ROM tidak dapat
- Keluarga klien mengerakan
memahami anggota
tujuan tubuhnya
mobilisasi - keluarga
dengan selalu tampak
melakukan dapat
mika miki dan memenuhi
bersedia kebutuhan
suaminya ADL
dilakukan
ROM oleh
perawat dan
fisioterapi
3. 15-11- 00047 - Kelurga - Masih terdapat Masalah Lanjutkan
2017 memahami luka pada teratasi intervensi
Jam penggunakan daerah sebagian 1-6
17.30 baby oil dan permukaan
WITA melakukan glutea dan
mika miki tidak terdapat
untuk luka pada
mengurangi daerah lain
tekanan pada - Keluarga
daerah yang tampak
menonjol mengunakan
baby oil dan
menggunaka
tisu basah
- Luka tidak
nampak
membesar

Evaluasi SOAP Tanggal 16-11-2017


No. Jam No.Diagnosa Respon Respon Analisa Perecanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Objektif(O) Masalah selanjutnya
1. 16-11- 00024 - Istri klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan
2017 masih gelisah, badan teratasi intervensi
Jam mengatakan masih terasa sebagian 3,4,5 dan 7
06.30 selalumelaku hangat
WITA kan kompres - GCS : 6
hangat (stupor)
- TTV :
TD : 140/80
mmHg
T : 36,8 C ⁰
RR : 22 x/mnt
N : 96 x/mnt
2. 16-11- 00085 - Keluarga klien - klien masih Masalah Lanjutkan
mengatakan
2017 tampak teratasi intervensi 1,
terkadang
Jam melakukan lemah sebagian 3,4 dan 5
ROM
07.00 - klien masih
- Keluarga klien
mengatakan tidak dapat
selalu
mengerakan
melakukan
mika miki anggota
tubuhnya
- keluarga
tampak
dapat
memenuhi
kebutuhan
ADL
3. 16-11- 00047 - Keluarga Masalah Lanjutkan
2017 tampak teratasi intervensi
Jam menggunakan sebagian 1-6
07.30 bantal dan
menggunakan
baby oil pada
daerah yng
menonjol
- Masih terdapat
luka pada
daerah
permukaan
glutea dan
tidak terdapat
luka pada
daerah lain
- Luka tidak
nampak
membesar

Evaluasi SOAP Tanggal 17-11-2017


No Jam No.Diagnosa Respon Respon Analisa Perecanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Objektif(O) Masalah selanjutnya
1. 17-11- 00024 - Istri klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan
2017 masih gelisah, badan teratasi intervensi
Jam mengatakan masih terasa sebagian 3,4,5 dan 7
08.00 selalumelaku hangat
WITA kan kompres - GCS : 6
hangat (stupor)
- TTV :
TD : 140/80
mmHg
T : 36,8 C ⁰
RR : 22 x/mnt
N : 96 x/mnt

2. 17-11- 00085 - Keluarga klien - klien masih Masalah Lanjutkan


mengatakan
2017 tampak teratasi intervensi 1,
melakukan
Jam ROM lemah sebagian 3,4 dan 5
- Keluarga klien
08.30 - klien masih
mengatakan
WITA selalu tidak dapat
melakukan
mengerakan
mika miki
anggota
tubuhnya
- keluarga
tampak
memenuhi
kebutuhan
ADL
3. 17-11- 00047 - Keluarga Masalah Lanjutkan
2017 tampak masih teratasi intervensi
Jam menggunakan sebagian 1-6
09.00 bantal dan
WITA menggunakan
baby oil pada
daerah yng
menonjol
- Tampak Masih
terdapat luka
pada daerah
permukaan
glutea dan
tidak terdapat
luka pada
daerah lain
- Luka tidak
nampak
membesar dan
nampak mulai
mengering
Banjarmasin, 18 November 2017
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(..............................................) (..............................................)