Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. Supriyadi, SKM, MKM 1 Nama Rika Herawati, AM.Keb
2 NIP 19690429 199403 1 002 2 NIP 19750914 200501 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Dinas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan 5 Unit Kerja Puskesmas Airgegas
Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 1.245 415 kegiatan 100
2 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.332 415 10 kegiatan 100
3 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.025 50 10 kegiatan 100
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 0.830 415 kegiatan 100
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.030 50 10 kegiatan 100
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.208 415 10 kegiatan 100
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.025 50 10 kegiatan 100
8 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.291 415 10 Rencana 100
9 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.040 50 10 Rencana 100
10 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/paien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.208 415 10 kegiatan 100
11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/paien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.009 0.045 50 10 kegiatan 100
12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.291 415 10 kegiatan 100
13 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.040 50 10 kegiatan 100
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 0.005 0.275 55 klien/pasien 100
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 0.005 0.275 55 klien/pasien 100
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala III 0.005 0.275 55 klien/pasien 100
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV 0.006 0.330 55 klien/pasien 100
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB hormonal dan suntik 0.010 0.415 415 10 klien/pasien 100
19 Melaksanakan askeb pada klien/pasien kesehatan reproduksi remaja dan menopos,klimakterium,bayi,anak,dan KB AKDR 0.003 1.245 415 klien/pasien 100
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I 0.006 0.030 5 kegiatan 100
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II 0.006 0.030 5 kegiatan 100
22 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III 0.006 0.030 5 kegiatan 100
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV 0.006 0.030 5 kegiatan 100
24 Melakukan KIE klien secara kelompok 0.004 1.660 415 kegiatan 100
25 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 0.002 0.820 410 klien/pasien 100
26 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 0.300 50 10 klien/pasien 100
27 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.100 0.100 10 10 rujukan 100
### 28 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.060 2.490 415 10 laporan 100
29 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.040 50 10 laporan 100
30 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.332 415 10 laporan 100
31 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.040 50 10 laporan 100
32 Membuat kantong persalinan 0.001 0.055 55 laporan 100
33 Unsur Penunjang : Mengikuti seminar dibidang kebidanan sebagai peserta 1 3.000 3 Tiap Kali 100
34 keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.75 0.750 1 Tiap tahun 100
16.130
Toboali, 03 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Din

H. Supriyadi, SKM, MKM Rika Herawati, AM.Keb


19690429 199403 1 002 19750914 200501 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SASARAN KERJA
I NEGERI SIPIL*
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Rika Herawati, AM.Keb
19750914 200501 2 007
Penata Muda / III.a
Bidan Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Airgegas

TARGET
WAKTU BIAYA
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln

Toboali, 03 Januari 2017


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rika Herawati, AM.Keb


19750914 200501 2 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8.000 9 10
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1.245 415 kegiatan 100 12 bln 0 1.215 405 kegiatan 78

2 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.332 415 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.324 405 10 kegiatan 78

3 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.025 50 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.024 48 10 kegiatan 78

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.830 415 kegiatan 100 12 bln 0 0.81 405 kegiatan 78

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 50 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.0288 48 10 kegiatan 78

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.208 415 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.2025 405 10 kegiatan 78

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.025 50 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.024 48 10 kegiatan 78

8 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.291 415 10 Rencana 100 12 bln 0 0.2835 405 10 Rencana 78

9 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.040 50 10 Rencana 100 12 bln 0 0.0384 48 10 Rencana 78

10 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/paien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.208 415 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.2025 405 10 kegiatan 78

11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/paien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.045 50 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.0432 48 10 kegiatan 78

12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.291 415 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.2835 405 10 kegiatan 78

13 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.040 50 10 kegiatan 100 12 bln 0 0.0384 48 10 kegiatan 78

14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 0.275 55 klien/pasien 100 12 bln 0 0.275 55 klien/pasien 78

15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 0.275 55 klien/pasien 100 12 bln 0 0.275 55 klien/pasien 78

16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala III 0.275 55 klien/pasien 100 12 bln 0 0.275 55 klien/pasien 78

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV 0.330 55 klien/pasien 100 12 bln 0 0.33 55 klien/pasien 78

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB hormonal dan suntik 0.415 415 10 klien/pasien 100 12 bln 0 0.405 405 10 klien/pasien 78

19 Melaksanakan askeb pada klien/pasien kesehatan reproduksi remaja dan menopos,klimakterium,bayi,anak,dan KB AKDR 1.245 415 klien/pasien 100 12 bln 0 1.215 405 klien/pasien 78

20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I 0.030 5 kegiatan 100 12 bln 0 0.03 5 kegiatan 78

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II 0.030 5 kegiatan 100 12 bln 0 0.03 5 kegiatan 78

22 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III 0.030 5 kegiatan 100 12 bln 0 0.03 5 kegiatan 78

23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV 0.030 5 kegiatan 100 12 bln 0 0.03 5 kegiatan 78

24 Melakukan KIE klien secara kelompok 1.660 415 kegiatan 100 12 bln 0 1.62 405 kegiatan 78

25 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 0.820 410 klien/pasien 100 12 bln 0 0.81 405 klien/pasien 78

26 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.300 50 10 klien/pasien 100 12 bln 0 0.288 48 10 klien/pasien 78

27 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.100 10 10 rujukan 100 12 bln 0 0.08 8 10 rujukan 78

28 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 2.490 415 10 laporan 100 12 bln 0 2.43 405 10 laporan 78

29 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.040 50 10 laporan 100 12 bln 0 0.0384 48 10 laporan 78

30 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.332 415 10 laporan 100 12 bln 0 0.324 405 10 laporan 78

31 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.040 50 10 laporan 100 12 bln 0 0.0384 48 10 laporan 78

32 Membuat kantong persalinan 0.055 55 laporan 100 12 bln 0 0.07 70 laporan 78


33 Unsur Penunjang : Mengikuti seminar dibidang kebidanan sebagai peserta 3.000 3 Tiap Kali 100 12 bln 0 3 3 Tiap Kali 78
34 keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.750 1 Tiap tahun 100 12 bln 0 0.75 1 Tiap tahun 78
16.130 15.862
3

Nilai Capaian SKP

Ai

H
AIAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL*

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
12 bln 251.59 83.86

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 254.00 84.67

12 bln 281.27 93.76

12 bln 254.00 84.67

12 bln 254.00 84.67

12 bln 251.59 83.86

12 bln 251.59 83.86

12 bln 254.00 84.67

12 bln 254.00 84.67

12 bln 254.00 84.67

12 bln 254.00 84.67

12 bln 251.59 83.86

12 bln 252.78 84.26

12 bln 250.00 83.33

12 bln 234.00 78.00

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 251.59 83.86

12 bln 250.00 83.33

12 bln 281.27 93.76


12 bln 254.00 84.67
12 bln 254.00 84.67
84.36
ian SKP (Baik)

Airgegas, 30 Desember 2017


Pejabat Penilai,

H. Supriyadi, SKM, MKM


19690429 199403 1 002
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.36 x 60% 50.61

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan .
Tanggal, ……
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

83.09

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ……
8. REKOMENDASI
Dikarenakan belum terisinya Jabatan Kepala Puskesmas sebagai Pejabat Penilai maka secara hirarki
Pejabat Penilai yang bersangkutan adalah Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan
PENILAIAN PRE
PEGAWAI NE

PUSKESMAS AIRGEGAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

1. YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
H. Supriyadi, SKM, MKM
19690429 199403 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Rika Herawati, AM.Keb
19750914 200501 2 007
e. Unit Organisasi
3
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


Suwandi, A.Ks
19710810 199303 1 004
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA SELBULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI

Rika Herawati, AM.Keb

19750914 200501 2 007

Penata Muda / III.a

Bidan Pelaksana Lanjutan

Puskesmas Airgegas

PEJABAT PENILAI

H. Supriyadi, SKM, MKM

19690429 199403 1 002

Pembina TK. I / IV.b

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan


Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

Suwandi. A.Ks

19710810 199303 1 004

Pembina Utama Muda / IV.c

Sekretaris Daerah

Sekretaris Daerah Kabupaten Bangka Selatan


Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667