Anda di halaman 1dari 8

TROMBOSIS ARTERI MESENTERIKA

A. Definisi

Trombosis arteri mesenterika (MAT) mengacu pada pembentukan bekuan darah di


arteri mesenterika superior atau inferior. Kondisi ini tidak hanya meningkatkan
keseluruhan risiko tromboembolisme tetapi juga dapat menyebabkan iskemia mesenterika
dan oklusi arteri mesenterika akut, penyakit yang terkait dengan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi.

Pasien dengan trombosis arteri mesentarika akut muncul dengan keluhan myeri
akut abdomen, pasien memiliki riwayat nyeri abdomen setelah makan, nyeri biasanya
berlangsung selama 10-20 menit setelah makan dan bertahan hingga 1 jam. Nyeri dirasakan
difus, dan pada feses pasien ditemukan darah.

B. Epidemiologi
Epidemiologi MAT sebagian besar sama dengan penyakit mendasar utamanya,
yaitu aterosklerosis. Penyakit ini sering didiagnosis pada pasien yang menderita hipertensi,
hiperkolesterolemia atau diabetes melitus , dan individu yang paling banyak terkena adalah
lebih tua dari 70 tahun. Faktanya, dua penelitian retrospektif mengenai mortalitas akibat
iskemia mesenterika dan oklusi arteri mesenterika dilakukan pada kelompok pasien dengan
usia rata-rata 72 dan 78 tahun berturut-turut [6] [7]. Namun, orang dewasa muda juga
mungkin terpengaruh.
C. Etiologi
Sejauh ini penyebab paling umum MAT adalah adanya plak aterosklerotik di dalam
arteri tersebut. Plak aterosklerotik terdiri dari makrofag lipid-sarat yang pada akhirnya
dapat berubah menjadi sel busa, atau deposit lipid ekstraselular dan sejumlah kecil sel
kekebalan [2]. Mereka sangat mengganggu fungsi endotel dan dengan demikian
memudahkan koagulasi. Selain itu, plak aterosklerotik merupakan penyekat mekanis dan
memancing stasis darah lokal - suatu kondisi yang juga mendukung trombosis . Penyakit
seperti hipertensi , hiperkolesterolemia , diabetes melitus serta obesitas meningkatkan
risiko aterosklerosis dan dengan demikian MAT.
Pada kedua kondisi tersebut, lesi endothelial dan gangguan aliran darah meningkatkan
risiko MAT. Kemungkinan penyebab MAT lainnya adalah lesi endothelial - diamati, misalnya,
dalam kasus diseksi arteri mesenterika dan aneurisma arteri mesenterika adalah kejadian langka
, radang , trauma atau neoplasma .
D. Patologi

Gambaran patologi yang paling sering ditemukan pada pasien dengan thrombosis
arteri mesentarika akut adalah aterosklerosis. Biasanya lesi aterosklerosis secara
berkelanjutan tidak seperti gejala emboli yang seringkali terjadi pada percabangan arteri
dengan gejala yang progresif. tidak seperti gejala emboli yang seringkali terjadi pada
percabangan arteri dengan gejala iskemik saluran cerna yang terbatas di lokasi sekitar
emboli, thrombosis muncul pada pembuluh darah yang terkena, dengan bagian usus yang
terkena meliputi lokasi yang lebih luas.

Trombon dapat terbentuk di dalam arteri mesenterika baik karena lesi endotel yang
mempengaruhi pembuluh darah tersebut atau karena penyakit sistemik yang menyebabkan
hiperkoagulabilitas .

Patologi lain yang menyebabkan kerusakan endotel mesenterika juga dapat


menyebabkan MAT. Hal ini berlaku untuk luka inflamasi, neoplastik dan traumatis pada kapal.
Kasus arteritis sel raksasa dan arteritis Takayasu yang melibatkan arteri mesenterika telah
dilaporkan [5]. MAT juga terkait dengan neoplasma gastrointestinal dan terapi keganasan
tersebut.

Berbagai gangguan sistemik berhubungan dengan hiperkoagulabilitas. Dehidrasi ,


trombofilia , polisitemia , antitrombin III, defisiensi protein C dan S dan koagulasi intravaskular
diseminata disebut sebagai contoh. Di sini, pembentukan trombi dapat terjadi pada pembuluh
darah apapun termasuk namun tidak terbatas pada arteri mesenterika. Dari catatan, kehamilan
dan asupan kontrasepsi oral membuat pasien rentan terhadap trombosis .

E. Faktor resiko

Penyebab utama MAT adalah aterosklerosis, yaitu pembentukan plak


aterosklerotik di dinding arteri. Pasien yang menderita hipertensi , hiperkolesterolemia atau
diabetes melitus memiliki risiko aterosklerosis yang meningkat dan dengan demikian
MAT. Ini juga berlaku untuk orang-orang yang kelebihan berat badan atau obesitas dan
perokok.

Selain itu factor resiko lainnya hypovolemia,gagal jantung kongestif,usia lanjut,dan


intraabdomen maligna. 2 dari 3 penderita adalah wanita. Penelitian lain menunjukan bahwa
inflammatory bowel disease (IBD) juga merupakan factor resiko dari thrombosis arteri
mesentarika.

F. Patofisiologi

Plak aterosklerosis biasanya berasal dari arteri mesentarika superior atau arteri
celiac. Plak ini tumbuh dari waktu ke waktu. Arteri mesentarika superior adalah pembuluh
darah yang paling tersering terkena thrombosis, thrombus terbentuk pada kondisi aliran
darah yang lambat. Sehingga terjadi penghentian secara akut aliran darah ke bagian usus.
Pada kondisi awal, saat terjadinya kematian mukosa usus, gejala dimulai dengan keluar
darah bersama tinja. Bagian usus secara lambat laun menjadi nekrosis, secara tidak
langsung terjadi pula peningkatan pertumbuhan bakteri di usus, bila sampai tahap lanjut,
dapat terjadi perforasi yang bisa menjadi sepsis hingga mengakibatkan kematian.

Tidak hanya satu tapi dua arteri mesenterika: arteri mesenterika superior dan arteri
mesenterika inferior. Keduanya berasal dari aorta perut, namun yang pertama memasok pankreas
dan sebagian besar usus kecil dan besar (duodenum, jejunum, ileum serta kolon transendental
dan transversal), yang terakhir mengirimkan darah ke kolon desendens, kolon sigmoid, dan dubur.
MAT hampir secara eksklusif mempengaruhi arteri mesenterika superior, namun penyakit
sistemik juga dapat memicu pembentukan bekuan darah di arteri mesenterika inferior. Kondisi
predisposisi seperti diseksi dan aneurisma juga telah dijelaskan di bagian akhir.

Kejadian patofisiologis yang timbul dari kedua jenis MAT serupa tetapi berbeda dalam hal
segmen saluran cerna yang terkena. Jika bekuan darah di arteri ini cukup besar, mereka akan
mengganggu pasokan darah ke usus. Dari catatan, trombi kecil mungkin tidak menimbulkan gejala
klinis, namun bisa tumbuh dan akhirnya menyebabkan iskemia enterik atau infark .

Dinding usus terdiri dari mukosa, submukosa, otot halus dan serosa atau adventitia.
Semua bergantung pada suplai oksigen dan nutrisi, namun konsumsi oksigen oleh epitel mukosa
adalah yang terbesar. Dalam kasus iskemia, tujuan utamanya adalah untuk menjaga integritas
usus, dan karena itu, lapisan luar dinding usus secara khusus akan disuplai dengan darah.
Fenomena ini dikenal sebagai shunting dan menyebabkan lesi mukosa parah setelah hanya 60
menit iskemia mesenterika [8]. Namun, nyeri perut seringkali merupakan satu-satunya gejala
pada tahap awal penyakit. Karena seringnya penundaan diagnosis, iskemia mesenterika memiliki
prognosis yang buruk [9].

Jika oklusi arteri mesenterika terjadi, iskemia segera akan mempengaruhi lapisan luar
dinding usus, dan menyebabkan infark transmural, nekrosis , dan perforasi. Kondisi ini dengan
cepat menyebabkan translokasi bakteri, peritonitis , sepsis , dan kematian.

G. Gejala
Gejala yang paling umum dari MAT adalah sakit perut, kurang terlokalisir dan
berpotensi sangat kuat. Gejala tambahan mungkin tidak bermanifestasi sampai tahap
penyakit yang sangat terlambat. Selain itu pasien dengan thrombosis arteri mesentarika
akut, muncul dengan riwayat penurunan berat badan, nyeri postpandrial dan phagopobia
(takut makan), gejala semakin lama akan semakin memburuk. Pasien yang telah lama
memiliki riwayat iskemik mesenterium kronis memberikan gejala malnutrisi. Pasien
mengeluhkan nyeri akut pada abdomen yang terasa sangat berat dan tak kunjung berhenti.
Pasien juga mengeluhkan terdapat gumpalan darah pada fesesnya. Dari riwayat penyakit
sebelumnya, berhubungan dengan stroke, infark miokard, dan penyakit arteri perifer,
pasien juga mungkin memiliki riwayat merokok yang lama dan diabetes mellitus yang
tidak terkontrol. Oleh karena volume cairan yang berlebihan dan adanya hiperkoagulasi,
pasien dalam perawatan bedah intensif mudah mengalama thrombosis arteri mesenterika.

Trombosit dapat secara signifikan mengurangi aliran darah ke saluran cerna. Dalam
beberapa kasus, ini dapat menyebabkan iskemia mesenterika; Jika pembuluh darah benar-
benar tersumbat, pasien akan mempertahankan oklusi arteri mesenterika akut. Meskipun
kedua komplikasi mengikuti pola temporal yang berbeda, keduanya terkait dengan
kerusakan parah pada dinding usus. Jika integritas usus tidak bisa diawetkan, bakteri
translokasi ke rongga perut, menyebabkan peritonitis , syok septik , dan kematian.

H. Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan fisik pasien mengalami nyeri abdomen dan bila ada tanda
peritonitis bias memungkinkan terjadi perforasi usus. Pasien dengan riwayat iskemik
mesenterika kronis mungkin ditemukan dalam pemeriksaan fisik dengan malnutrisi.

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium harus mencakup:
1. Pro thombin time
2. APTT
3. Darah lengkap Karena mungkin akan menunjukkan leukositosis dan/atau
hemokonsentrasi
4. Pemeriksaan kimia mungkin menunjukkan asidosis atau meningkatnya amilase
atau level LDH
b. Foto thorax
c. EKG
d. Foto Abdomen
Pada foto abdomen menunjukkan diagnosis presumtif pada 20-30 pasien. Adanya
gas dalam usus, perut distensi, menebalnya dinding perut dan air fluid level merupakan
penemuan yang tidak spesifik. Pemeriksaan dengan CT Scan memiliki spesifikasi lebih
dari 95% termasuk thrombosis arteri mesenterika superior, thrombosis vena
mesenterika, pneumatosis istestinal, adanya gas pada vena porta dan iskemik organ
lain.
Penemuan akhir termasuk udara intramular dan udara pada system vena portal. Jika
ada perforasi usus, udara bebas pada abdomen mungkin dapat diobservasi. Biplane
autography adalah kriteria standar untuk mendiagnosis iskemik mesenterika dan hal itu
dapat mengkonfirmasi penyakit dan perluasan oklusi tidak seperti pasien dengan
penyakit emboli. Mereka yang dengan akut thrombosis mempunyai sirkulasi kolateral
yang baik karena adanya iskemia kronik.
J. TERAPI

Jika MAT didiagnosis pada tahap awal penyakit, trombolisis intra-arteri


diindikasikan. Ini adalah teknik yang efektif dan pasien yang menerima perawatan
semacam itu jarang memerlukan laparotomi dan reseksi usus berikutnya. Seseorang
mungkin mengharapkan pendarahan untuk menyulitkan penerapan trombolitik, namun
pengalaman menunjukkan bahwa pendarahan terjadi selama prosedur minimal dan
membatasi diri. Untuk melakukan trombolisis intra-arterial, obat-obatan seperti heparin,
streptokinase, urokinase atau alteplase disuntikkan secara perkutan ke pembuluh yang
terkena. Trombolisis intra-arterial dapat dikombinasikan dengan aspirasi trombus [12].

Namun, kasus MAT yang moderat sampai parah, iskemia mesenterika atau oklusi
arteri mesenterika memerlukan pembedahan dengan resiko infark usus, perforasi, sepsis,
dan kematian.. Bekuan darah perlu diangkat dan jika bagian usus telah menjadi nekrotik,
mereka mungkin perlu direseksi.

Trombofrenia perlu dihentikan (dan tindakan heparin harus dibalik dengan penerapan
protamin) sebelum operasi dapat dimulai [7]. Oleh karena itu, pasien yang didiagnosis dengan
abdomen bedah akut, sebaiknya tidak menerima heparin atau fibrinolitik. Disini, trombektomi
dengan atau tanpa reseksi usus secara simultan harus dilakukan.

K. Pencegahan

Pencegahan MAT pada dasarnya terdiri dari pencegahan aterosklerosis. Hipertensi,


hiperkolesterolemia , diabetes melitus , obesitas dan konsumsi tembakau merupakan faktor
risiko aterosklerosis yang terkenal dan akibatnya, tekanan darah, lipid serum, dan kadar
glukosa, serta berat badan, harus dijaga dalam rentang yang sehat. Perokok disarankan
untuk menghentikan kebiasaan tersebut. Dalam kasus hiperkoagulabilitas permanen,
pemberian antikoagulan jangka panjang mungkin diperlukan untuk menghindari
pembentukan trombi di arteri mesenterika dan pembuluh lainnya.

L. Prognosa

Sementara MAT sendiri mungkin memiliki prognosis yang meragukan, jarang


didiagnosis sebelum iskemia mesenterika atau oklusi arteri mesenterika terjadi dan
patologi ini terkait dengan hasil yang buruk.

Menurut sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan di Swedia, 26% pasien yang
dirawat karena oklusi akut arteri mesenterika superior meninggal sebelum dipulangkan dari
rumah sakit. Sekitar 40% dari semua pasien meninggal dalam waktu satu tahun, namun
usia rata-rata mereka yang berusia 78 tahun harus dipertimbangkan saat menafsirkan angka
ini [7]. Dalam studi lain, dua dari tiga pasien yang menjalani operasi karena iskemia
mesenterika akut meninggal dalam periode perioperatif [6].

Daftar pustaka

1. Gupta PK, Natarajan B, Gupta H, Fang X, Fitzgibbons RJ, Jr. Morbidity and mortality after
bowel resection for acute mesenteric ischemia. Surgery. 2011; 150(4):779-787.
2. Galkina E, Ley K. Immune and inflammatory mechanisms of atherosclerosis (*). Annu
Rev Immunol. 2009; 27:165-197.
3. Aimi M, Amano C, Yoshida R, et al. Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection with
Small Intestine Ischemia. Case Rep Gastroenterol. 2015; 9(3):341-346.
4. Choi ST, Kim KK, Kang JM. A Case of Superior Mesenteric Artery Aneurysm Mimicking
an Abdominal Aortic Aneurysm and Presenting as a Pulsating Abdominal Mass. Vasc
Specialist Int. 2016; 32(1):29-32.
5. Matsumoto T, Ishizuka M, Iso Y, Kita J, Kubota K. Mini-Laparotomy for Superior
Mesenteric Artery Aneurysm Due to Takayasu's Arteritis. Int Surg. 2015; 100(4):765-769.
6. Acosta-Merida MA, Marchena-Gomez J, Hemmersbach-Miller M, Roque-Castellano C,
Hernandez-Romero JM. Identification of risk factors for perioperative mortality in acute
mesenteric ischemia. World J Surg. 2006; 30(8):1579-1585.
7. Björnsson S, Björck M, Block T, Resch T, Acosta S. Thrombolysis for acute occlusion of
the superior mesenteric artery. J Vasc Surg. 2011; 54(6):1734-1742.
8. Lauterbach M, Horstick G, Plum N, Weilemann LS, Munzel T, Kempski O. Shunting of
the microcirculation after mesenteric ischemia and reperfusion is a function of ischemia
time and increases mortality. Microcirculation. 2006; 13(5):411-422.
9. Duran M, Pohl E, Grabitz K, Schelzig H, Sagban TA, Simon F. The importance of open
emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia. World J Emerg Surg.
2015; 10:45.
10. Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam
Physician. 2006; 74(9):1537-1544.
11. Lehtimaki TT, Karkkainen JM, Saari P, Manninen H, Paajanen H, Vanninen R. Detecting
acute mesenteric ischemia in CT of the acute abdomen is dependent on clinical suspicion:
Review of 95 consecutive patients. Eur J Radiol. 2015; 84(12):2444-2453.
12. Byun SJ, So BJ. Successful aspiration and thrombolytic therapy for acute superior
mesenteric artery occlusion. J Korean Surg Soc. 2012; 83(2):115-118.