REAKSI OBAT DAN ALERGI

Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi
obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi
epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan
kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar
15-20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan.
Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative
Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul
terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat
pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% seluruh
pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah
mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan
lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat
yang serius. Beberapa jenis erupsi obat yang sering timbul adalah :
 eksantem makulopapuler sebanyak 91,2%,
 urtikaria sebanyak 5,9%, dan
 vaskulitis sebanyak 1,4%
Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah:

1. Jenis kelamin
Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi
jika dibandingkan dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun ahli
yang mampu menjelaskan mekanisme ini.

2. Sistem imunitas
Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami
penurunan sistem imun. Pada penderita AIDS misalnya, penggunaan obat
sulfametoksazol justru meningkatkan risiko timbulnya erupsi eksantematosa
10 sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal.

3. Usia
Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak-
anak dan orang dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan karena
perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada
orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa berkontak
dengan bahan antigenik. Umur yang lebih tua akan memperlambat
munculnya onset erupsi obat tetapi menimbulkan mortalitas yang lebih tinggi
bila terkena reaksi yang berat.

4. Dosis
Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan
timbulnya sensitisasi. Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang
sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering
obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi
pada penderita yang peka.

5. Infeksi dan keganasan

Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat
yang disertai dengan keganasan. Reaktivasi dari infeksi virus laten
dengan human herpes virus (HHV)- umumnya ditemukan pada mereka yang
mengalami sindrom hipersensitifitas obat.
6. Atopik
Faktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan.

Walaupun demikian, berdasarkan studi komprehensif terhadap pasien yang

dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa timbulnya reaksi obat ini
ternyata tidak menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan dengan
umur, penyakit penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah saat
menyelesaikan perawatannya.

PATOGENESIS
Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme
imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya erupsi
obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme
imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang
menginduksi antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui
mekanisme non imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over
dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme.

Mekanisme Imunologis
Tipe I (Reaksi anafilaksis)
Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang
mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan
pertama dari obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi bila dilakukan pemberian
kembali obat yang sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen
yang akan merangsang pelepasan bermacam-macam mediator seperti
histamin, serotonin, bradikinin, heparin dan SRSA. Mediator yang dilepaskan
ini akan menimbulkan bermacam-macam efek, misalnya urtikaria. Reaksi
anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya syok.

Tipe II (Reaksi Autotoksis)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel.
Aktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir
dengan lisis.

Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen
antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat
dalam jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem
komplemen merangsang pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai
akibatnya, akan terjadi kerusakan jaringan.

Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan
reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru
timbul 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen.

Mekanisme Non Imunologis

Reaksi “Pseudo-allergic” menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-
dependent. Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan
kontras media. Teori yang ada menyatakan bahwa ada satu atau lebih
mekanisme yang terlibat; pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung,
aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada
metabolisme enzim asam arachidonat sel.
Efek kedua, diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat
menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan
kemoterapi anti kanker. Penggunaan obat-obatan tertentu secara progresif
ditimbun di bawah kulit, dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan
gangguan lain seperti hiperpigmentasi generalisata diffuse.

Unknown Mechanisms
Selain dua mekanisme di atas, masih terdapat mekanisme lain yang belum
dapat dijelaskan.

MANIFESTASI KLINIK
Morfologi erupsi obat mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada
umumnya, gangguan itu diantaranya; urtikaria, eritema, dermatitis
medikamentosa, purpura, erupsi eksantematosa, eritroderma, erupsi pustuler,
dan erupsi bulosa.

Dibawah ini akan dibahas berbagai penyakit kulit yang memiliki manifestasi
berupa eritema, edema dan krusta :

1. Eritroderma (dermatitis eksfoliata)

Eritroderma ialah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema di
seluruh tubuh, biasanya disertai skuama. Pada eritroderma karena alergi obat
secara sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada
stadium penyembuhan timbul skuama.
Terdapat juga gejala sistemik seperti demam, limfadenopati dan anoreksia.
Kemungkinan komplikasi berupa hipotermia, kehilangan cairan dan elektrolit,

dan infeksi.
Obat-obat yang biasa menyebabkannya ialah sulfonamide, penisilin,
fenilbutazon, klorokuin, fenitoin dan isoniazid.

2. Urtikaria dan angioedema

Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat
tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Bila dermis bagian dalam dan
jaringan subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut
angioedema. Angioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus, dapat
hilang dalam jangka waktu 1-2 jam. Tetapi kadang dapat bertahan selama dua
sampai lima hari.

Pelepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis
juga dapat menimbulkan reaksi urtikaria. Urtikaria dan angioedema sangat
berhubungan dengan Ig-E sebagai suatu respon cepat terhadap penisilin
maupun antibiotik lainnya.

Tabel 1. Beberapa obat yang menyebabkan urtikaria atau angioedema

Mekanisme drug-induced urticaria Obat-obat

Obat yang bekerja malalui reseptor IgE yang Antibiotics (penicillins, cephalosporins,
dapat mencetuskan degranulasi sel mast sulfonamides, tetracyclines), antiepileptics
Codeine, opioids, tubocurarine, atropine,
Obat yang menyebabkan degranulasi sel mast hydralazine, pentamidine, quinine,
radiocontrast media, vancomycin, dextran
Obat yang farmakologinya mengakibatkan Aspirin, NSAIDs, ACE inhibitors,
eksaserbasi urtikaria monoclonal antibodies
Bentuk komplek imun precipitat dan aktivasi Penicillin, sulfonamides, thiouracils,
komplemen cholecystographic dyes, aminosalicylic acid
Benzoic acid, butylated hydroxytoluene,
Excipients pengobatan mencetuskan terjadinya
sulfites, aspartame, colourings, tartrazine,
reaksi alergi atau pseudoalergi
preservatives
Angioedema biasanya terjadi di daerah bibir, kelopak mata, genitalia
eksterna, tangan dan kaki. Kasus-kasus angioedema pada lidah dan laring
harus mendapat pertolongan segera.
 3. Fixed drug eruption (FDE)
FDE disebabkan khusus obat atau bahan kimia. FDE merupakan salah satu
erupsi obat yang sering dijumpai. Kelainan ini umumnya berupa eritema dan
vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya nummular. Kemudian
meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru hilang, bahkan sering
menetap. Dari namanya dapat diambil kesimpulan bahwa kelainan akan
timbul berkali-kali pada tempat yang sama. Tempat predileksinya di sekitar
mulut, di daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki sehingga sering
disangka penyakit kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup
luas disertai eritema dan rasa panas setempat.

Obat penyebab yang sering ialah sulfonamide, barbiturate, trimetoprim, dan

analgesic.

4. Erupsi makulapapular atau morbiliformis

Erupsi makulapapular atau morbiliformis disebut juga erupsi eksntematosa
dapat diinduksi oleh hamper semua obat. Seringkali terdapat erupsi
generalisata dan simetris terdiri atas eritema, selalu ada gejala pruritus.
Kadang-kadang ada demam, malaise, dan nyeri sendi.

Lesi biasanya timbul dalam 1-2 minggu setelah dimulainya terapi. Erupsi jenis
ini sering disebabkan oleh ampisilin, NSAID, sulfonamide, dan tetrasiklin.

5. Eritema nodosum
Kelainan kulit berupa eritema dan nodus yang nyeri dengan eritema diatasnya
disertai gejala umum berupa demam dan malese. Tempat presileksinya di
daerah ekstensor tungkai bawah. Eritema nodosum dapat pula disebabkan
oleh beberapa penyakit lain, misalnya tuberculosis, infeksi streptokok, dan
lepra. Obat yang dianggap sering menyebabkan eritema nodosum ialah
sulfonamide dan kontrasepsi oral.

6. Fotosensitivitas
Fotosensitivitas akibat obat yaitu kelainan kulit akibat obat –
photosensitizer baik sistemik atau topical. Obat golongan ini dapat
menginduksi kelainan kulit apabila terpajan oleh sinar matahari.
Etiologi yaitu obat-obat photosensitizer yang butuh sinar dg panjang
gelombang tertentu spt UVA, UVB / sinar kasat mata : sinar matahari /
buatan. Patogenesis berupa fotoalergik dan fototoksik.
Manifestasi fototoksik:

1. Bentuk terbakar sinar matahari (sunburn). Timbul cepat, rasa

terbakar, eritema, urtika,udem. Kadang-kadang vesikel / bula (+)
2. Bentuk reaksi lambat : Timbul > lambat : beberapa jam setelah
pajanan
3. Reaksi hiperpigmentasi : Timbulnya > lambat : 3 – 4 hari
Manifestasi fotoalergik gejala mirip dengan dermatitis. Pada yang akut akan
timbul eritema dan vesikel. Pada pajanan berikutnya dapat berkembang
menjadi subakut berupa eritema, skuama dan likenifikasi. Kelainan akan
sembuh bila pajanan dihilangkan dan dilindungi dari pajanan sinar matahari.

Penatalaksanaan

1. Hentikan pemakaian obat terduga

2. Hindari pajanan sinar matahari : pelindung : pakaian, tabir surya
3. Pengobatan pada akut (vesikel / bula (+) :
Kompres – astringen & antiseptik : PK 1 : 10.000

Lesi luas : perhatikan keseimbangan cairan & elektrolit

Pd kasus berat : KS sistemik jangka pendek : prednison, 30 mg/hr

4. Pada subakut / kronik : KS topikal potensi lemah / sedang

5. Bila lesi ringan : cukup diberikan emolien sj
7. Sindrom Steven-Johnson
Merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium, dan
mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat.

Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.

Kelainan selaput lendir yang sering terkena ialah pada mukosa mulut (100%),
kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%). Kelainannya
berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan
ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pseudomembran. Di
bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal.

Penyebab utama ialah alergi obat diantaranya penisilin dan semisintetiknya,

streptomisin, sulfonamide, antipiretik/analgetik, klorpromazin,
karbamazepin, kinin, klorokuin, tegretol, dilantin dan jamu, lebih dari 50%
(Fritsch dan Maldorado;2003). Sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi,
penyakit graft-versus-host, neoplasma dan radiasi.

8. Nekrolisis Epidermal Toksin (N.E.T)

Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak sakit
berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa). Kelainan
kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan
bula, dapat pula disertai purpura. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan
pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan
sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam. Kelainan semacam itu
dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna.

Tabel 2. Beberapa Obat-obatan yang menyebabkan Nekrolisis

Epidermolisis Toksis
Allopurinol Nitrofurantoin
Antituberculous drugs NSAIDs (especially oxicam derivatives)

Barbiturates

Carbamazepine Penicillins

Gold Phenytoin

Griseofulvin Salicylates

Lamotrigine Sulfonamides

Leflunomide Tetracyclines

Gbr. Nekrolisis Epidermolisis Toksis

9. Systemic L.E – like syndrome

Penyakit yang menyerang system konektif dan vascular, diinduksi oleh obat,
misalnya prokainamid, hidantoin, griseofulvin, fenilbutazone, penisilin,
streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamide.

Manifestasi klinis dibagi dalam gejala konstitusional, kelainan di kulit dan

mukosa, kelainan di alat dalam, kelainan di sendi, tulang, otot, kelenjar getah
bening, dan system saraf.

Kelainan di kulit yang tersering ialah: (a) lesi seperti kupu-kupu di area malar
dan nasal dengan sedikit edema, eritema, sisik, telangiektasis, dan atrofi, (b)
erupsi makulo-papular, polimorfi, dan eritematosa bulosa di pipi, (c) foto-
sensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian, (d) lesi popular dan
urtikarial kecoklat-coklatan, (e) kadang-kadang terdapat lesi L.E.D atau
nodus-nodus subkutan yang menetap, (f) vaskulitis yang sangat menonjol (g)
alopesia dan penipisan rambut, (h) sikatrisasi dengan atrofi progresif dan
hiperpigmentasi, dan (i) ulkus tungkai.

Dalam penanganannya, penderita harus dirawat. Kortikosteroid sistemik

merupakan indikasi. Dapat diberikan prednisone 1mg/kgBB atau 60-80mg
sehari, kemudian diturunkan 5 mg/minggu dan dicari dosis pemeliharaan
yang diberikan selang sehari. Obat-obat antibiotic, antiviral dan antifungal
harus diberikan bila terdapat komplikasi. Pada penderita L.E.S dengan
anemia hemolitik, maka harus diberikan terapi sitostatik, misalnya azatioprin
50-150 mg per hari, dengan dosis maksimal 200 mg per hari.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan
penyebab erupsi obat alergi adalah :

1. Pemeriksaan in vivo
o Uji tempel (patch test)
o Uji tusuk (prick/scratch test)
o Uji provokasi (exposure test)
2. Pemeriksaan in vitro
3. Yang diperantarai antibodi:
o Hemaglutinasi pasif

o Radio immunoassay
o Degranulasi basofil

o Tes fiksasi komplemen

4. Yang diperantarai sel:

o Tes transformasi limfosit

o Leucocyte migration inhibition test

Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis
yang mendasari erupsi obat.

Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya.
Uji provokasi (exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat
yang dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini. Tetapi, risiko dari
timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan dengan
cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko legalnya.
Gbr. Patch test (uji temple)

Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu
membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut
disebabkan karena obat atau bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun
laboratorium in-vitro yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin.
Derajat sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam tahap
penelitian. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu
dalam penegakkan diagnosis klinis.
Biopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami
reaksi obat yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala awal
seperti eritroderma, blister, purpura dan pustulasi karena kasus SSJ baru
akan timbul beberapa setelah penggunaan obat. Perlu diketahui pula bahwa
lebih dari 50% kasus SSJ dan hampir 90% penderita NET terkait dengan
penggunaan obat.

DIAGNOSIS
Dasar diagnosis erupsi obat alergi adalah :

1. Anamnesis yang teliti mengenai:

2. Obat-obatan yang dipakai
3. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari
sesudah masuknya obat
4. Rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya
subfebris.
5. Kelainan kulit yang ditemukan:
6. Distribusi : menyeluruh dan simetris
7. Bentuk kelainan yang timbul
Penegakkan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari
jenis lesi dan distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya.
Data mengenai semua jenis obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data
kronologis mengenai cara pemberian obat serta jangka waktu antara
pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan.
Tetapi ada kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada penderita
yang mengkonsumsi obat yang mempunyai waktu paruh yang lama atau
mengalami erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.

PENATALAKSANAAN
Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah
dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh.,
epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat
jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin
dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus
dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya
pemeriksa dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat
dari obat tersebut.
1. Penatalaksanaan Umum
 Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab
erupsi kulit harus dihentikan segera.
 Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan
untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih
parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan.
 Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan
tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan
keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien
sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok
serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus,
misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.
 Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3
hari; khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada
kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin
C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.
2. Penatalaksanaan Khusus
3. Sistemik
4. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada
alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan
adalah prednison. Dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10
mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan eryhema multiforme
major, SSJ dan TEN pertama kali adalah menghentikan obat yang
diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat suportif
seperti perawatan luka dan perawatan gizi penderita. Penggunaan
glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih kontroversial.
Pertama kali dilakukan pemberian intravenous
immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas
penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk selanjutnya IVIG
diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 hari pertama.
5. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga
diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya
kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.
6. Topikal
 Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit,
apakah kering atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat
diberikan bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus
seperti mentol ½-1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam
 keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam
salisilat 1%.
 Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan
pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan
membasah dapat diberikan krim kortikosteroid, misalnya
hidrokortison 1% sampai 2 ½%.
 Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang
menyeluruh dan mengalami skuamasi dapat diberikan salep
lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.
• Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk
lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.
Share this: