Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN /PEMANTAUAN GIZI BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP I

PUSKESMAS :
TAHUN : 2017

Nama SEBELUM DPT PMT PEMULIHAN PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN
GIZI BURUK 30 HARI PERTAMA

Tanggal PEMANT.

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
No Alamat L/P UMUR STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U PERTUM
Anak Orang Tua Lahir
(Bl) BB/TB BB/U BUHAN
(N1/N2/T
SK KRS N GMK BRK K N L 1/T2/T3
……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN /PEMANTAUAN GIZI BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP II
PUSKESMAS :
TAHUN : 2017

PERKEMB.BLN LALU ( KONDISI TAHAP I ) PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN


Nama
GIZI BURUK 30 HARI KEDUA

Tanggal STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U PEMANT.


No Alamat L/P

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
Lahir UMUR PERTUM
Anak Orang Tua (Bl) BB/TB BB/U BUHAN
(N1/N2/T
SK KRS N GMK BRK K N L 1/T2/T3
……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN/PEMANTAUAN GIZI BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP III
PUSKESMAS :
TAHUN : 2017

Nama PERKEMB.BLN LALU ( KONDISI TAHAP II) PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN

GIZI BURUK 30 HARI KE-TIGA


Tanggal PEMANT.

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
No Alamat L/P UMUR STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U
Anak Orang Tua Lahir PERTUM
(Bl) BB/TB BB/U BUHAN
(N1/N2/T
SK KRS N GMK BRK K N L 1/T2/T3
……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN /PEMANTAUAN GIZI KURANG/BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP I
PUSKESMAS :
TAHUN : 2017
Nama SEBELUM DPT PMT PEMULIHAN PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN
GIZI KURANG 30 HARI PERTAMA
Tanggal PEMANT.

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
No Alamat L/P UMUR PERTUM
Anak Orang Tua Lahir STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U
(Bl) BB/TB BB/U BUHAN
SK KRS N GMK BRK K N L (N1/N2/T
1/T2/T3

……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN/ PEMANTAUAN GIZI KURANG/BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP II
PUSKESMAS :
TAHUN : 2017

Nama PERKEMB.BLN LALU ( KONDISI TAHAP I ) PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN
Tanggal GIZI KURANG 30 HARI KE-DUA

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
No Alamat L/P UMUR PERTUM
Anak Orang Tua Lahir STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U
(Bl) BB/TB BB/U BUHAN
SK KRS N GMK BRK K N L (N1/N2/T
……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________

LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN /PEMANTAUAN GIZI KURANG/BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP III
PUSKESMAS :
TAHUN : 2017

Nama PERKEMB.BLN LALU ( KONDISI TAHAP II ) PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN
Tanggal GIZI KURANG 30 HARI KE-TIGA

TB (cm)
BB (kg)

BB (kg)
No Alamat L/P UMUR PERTUM
Anak Orang Tua Lahir STATUS GIZI BB/TB STATUS GIZI BB/U
(Bl) BB/TB BB/U BUHAN
SK KRS N GMK BRK K N L (N1/N2/T
……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk…………
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________
BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP I

PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN


30 HARI PERTAMA

KONDISI KASUS

SAKIT TIDAK
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________

BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP II

PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN

30 HARI KEDUA

KONDISI KASUS

SAKIT TIDAK
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________

BURUK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI (DANA BOK) TAHAP III

PERKEMBANGAN SETELAH DAPAT PMT PEMULIHAN

30 HARI KE-TIGA

KONDISI KASUS

SAKIT TIDAK
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________

BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP I


PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN
30 HARI PERTAMA
KONDISI KASUS
SAKIT TIDAK

Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….


_____________________________

BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP II

PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN


30 HARI KE-DUA
KONDISI KASUS
SAKIT TIDAK
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________

BALITA KURUS YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN TAHAP III

PERKEMBANGAN SESUDAH DAPAT PMT PEMULIHAN


30 HARI KE-TIGA
KONDISI KASUS
SAKIT TIDAK
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________
LAPORAN PEMANTAUAN IBU HAMIL YANG MENDAPAT PMT ( DANA BOK ) PEMULIHAN
PUSKESMAS : JERUKLEGI II
TAHUN : 2018

Nama SEBELUM DAPAT PMT SESUDAH DAPAT PMT


Umur
BULAN I BULAN II BULAN III

Hb (mg%)
Kehamila Umur

BB (kg)
No Alamat

LILA
Ibu Hamil KEK Suami n (Th)
BB (Kg) LILA Hb (mg BB (Kg) LILA Hb (mg
(minggu) BB (Kg) LILA
( Cm) %) ( Cm) %) ( Cm)

……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________
BULAN III

Hb (mg
%)

usk……………………….
________
REKAP PENGUKURAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN KESEHATAN BALITA DI POSYANDU DALAM PENIMBANGAN SERENTAK TAHUN 2018
PUSKESMAS :
BULAN :
ARAH PERTUMBUHAN STATUS GIZI
RATIO SKDN
NO DESA / KELURAHAN S K D N T BB/TB BB/U TB/U
BGM
N1 N2 JML T1 T2 T3 JML K/S D/S N/S N/D D/K SK KRS N GMK BRK KRG N L S.PDK PDK N

JUMLAH

Mengetahui ……………Tgl
Kepala UPT. Puskesmas Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………

__________________________________
_____________________________
LITA DI POSYANDU DALAM PENIMBANGAN SERENTAK TAHUN 2018

STATUS GIZI
TB/U
T

……………Tgl
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk………………………

_____________________________
BALITA GIZI BURUK YANG DITEMUKAN PADA TIMBANGAN SERENTAK
PUSKESMAS :

PENYAKIT PENYERTA
NAMA STATUS GIZI KRITERIA KK

KWASH, MARASMIC
TANDA KLINIS
(MARASMUS,
/ KELAINAN

GAKIN QUOTA
KWASH)

GAKIN NON
UMUR BB TB / PB

QUOTA
NO L/P ALAMAT TGL LAHIR
NAMA ANAK ORANG TUA (Bln) (Kg) (cm) BB/TB BB/U TB/U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………Tgl
Mengetahui Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….
Kepala UPT. Puskesmas

__________________________________ _____________________________
G DITEMUKAN PADA TIMBANGAN SERENTAK

KRITERIA KK

NON GAKIN
17

……………Tgl
Pelaksana UKM Gizi UPT Pusk……………………….

_____________________________
REKAP PENGUKURAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN KESEHATAN BALITA DI POSYANDU DALAM PENIMBANGAN SERENTAK TAHUN 2018

DESA :
BULAN :
ARAH PERTUMBUHAN STATUS GIZI
RATIO SKDN
NO POSYANDU S K D N T BB/TB BB/U TB/U
BGM
N1 N2 JML T1 T2 T3 JML K/S D/S N/S N/D D/K SK KRS N GMK BRK KRG N L S.PDK PDK
Mengetahui ……………Tgl
Kepala UPT. Puskesmas Bidan Desa.......................

dr.Pratiti Wiji Lestari ______________________


NIP.19770424 200701 2 037
TB/U

N T
FORMAT RINCIAN MENU & KEBUTUHAN PMT (SIKLUS MENU DISESUAIKAN DGN KONDISI MASING-MASING PUSKESMAS)

JML TOTAL KEBUT HARGA


TGL JENIS BHN BERAT/K KEBUT 10
JENIS MENU BHN MAK SATUAN
PEMBERIAN MAKANAN S,HR HR (grm) KASUS (grm) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 s/d 10 -Mei susu + suplement susu 40 gr 400 3 1200 52,000


buah (@400 gr)

mixaria 1 bks 10 30 sachet 1600


jeruk 1 bh 10 bh 30 buah 1200
JUMLAH

11 s/d 20 susu + mikronutrien susu 40 gr 400 3 1200 52,000


buah (@400 gr)

mixaria 1 bks 10 30 sachet 1600


jeruk 1 bh 10 bh 30 buah 1200
JUMLAH

21 s/d 30 susu + mikronutrien susu 40 gr 400 3 1200 52,000


buah (@400 gr)

mixaria 1 bks 10 30 sachet 1600


jeruk 1 bh 10 bh 30 buah 1200
JUMLAH

JUMLAH

Contoh Lain langsung 30 hr

1-30 Mei 17 susu + mikronutrien susu 40 gr 1200 3 36,000 52,000


buah (@400 grm)

mixaria 1 bks 30 90 1600


jeruk 1 bh 30 90 1200
JUMLAH Rp

………………Tgl…………………………….
Pelaksana

_____________________________
GN KONDISI MASING-MASING PUSKESMAS)

HARGA TOTAL
(Rp)
9

156,000 204,000 720,000


36,000 240,000

48000 1,200
36000 84,000
240,000 53

156,000

48000
36000
240,000

156,000

48000
36000
240,000

720,000

468,000

144,000
108,000
720,000
DAFTAR MENU PMT GIZI BURUK (DANA BOK)
BIAYA PER KASUS Rp 8000,-

UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II


Tanggal : 1 s/d 30 Mei 2017

JENIS BHN KEBUT 30 HR JML TOTAL KEBUT BHN HARGA HARGA TOTAL
TGL PEMBERIAN JENIS MENU BERAT/KS,HR
MAKANAN (gram) KASUS MAK (gram) SATUAN (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1-30 Mei 2017 Susu+Puding Susu Chilkid 40 400 3 1200 Rp32,000 Rp576,000
(@400gram)
Puding Milna 10 300 3 900 Rp16,000 Rp144,000

JUMLAH Rp720,000

Mengetahui
kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Petugas Gizi

dr. Pratiti Wiji Lestari Khabibah


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19730102 200604 2 016
DAFTAR MENU PMT GIZI KURUS (DANA BOK)
BIAYA PER KASUS Rp 8000,-

UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II


Tanggal : 1 s/d 30 Mei 2017

JENIS BHN KEBUT 30 HR JML TOTAL KEBUT BHN HARGA HARGA TOTAL
TGL PEMBERIAN JENIS MENU BERAT/KS,HR
MAKANAN (gram) KASUS MAK (gram) SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1-30 Mei 2017 Susu+Puding Susu Zee 40 1200 15 18000 Rp32,000 Rp2,880,000
(@400gram)
Puding Milna 10 300 15 4500 Rp16,000 Rp720,000

JUMLAH Rp3,600,000

Mengetahui
kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Petugas Gizi

dr. Pratiti Wiji Lestari Khabibah


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19730102 200604 2 016
DAFTAR MENU PMT IBU HAMIL KEK(DANA BOK)
BIAYA PER KASUS Rp 8000,-

UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II


Tanggal : 1 s/d 30 Mei 2017

JENIS BHN KEBUT 30 HR JML TOTAL KEBUT BHN HARGA HARGA TOTAL
TGL PEMBERIAN JENIS MENU BERAT/KS,HR
MAKANAN (gram) KASUS MAK (gram) SATUAN (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1-30 Mei 2017 Susu+Prenagen Jus Susu Lovamil 46 gram 1380 5 6900 Rp21,300 Rp852,000
(@175gram)
Prenagen Jus 88 ml 2640 5 13200 Rp8,700 Rp348,000

JUMLAH Rp1,200,000

Mengetahui
kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Petugas Gizi

dr. Pratiti Wiji Lestari Khabibah


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19730102 200604 2 016
TANDA TERIMA PMT PADA KASUS GIZI KURUS
PUSKESMAS : JERUKLEGI II
BULAN : MEI 2017

HARGA/ DITERIMA
NO NAMA KASUS TGL LAHIR/UMUR ORANG TUA ALAMAT JENIS PMT DITERIMA JUMLAH SATUAN TGL PENERIMA TANDA-TANGAN
1 Susu Zee @400gram 6 dus Rp32,000 1
2 puding milna 3 sch Rp16,000 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Mengetahui Jeruklegi, Mei 2017


Kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Pelaksana

dr. Pratiti Wiji Lestari Khabibah


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19730102 200604 2 016
TANDA TERIMA PMT PADA KASUS BUMIL KEK
PUSKESMAS : JERUKLEGI II
BULAN : MEI 2017

HARGA/ DITERIMA
NO NAMA KASUS TGL LAHIR/UMUR ORANG TUA ALAMAT JENIS PMT DITERIMA JUMLAH SATUAN TGL PENERIMA TANDA-TANGAN
1 Susu Lovamil @175 gr 8 dus Rp21,300 1
Prenagen Jus 8 botol Rp8,700
2 2

3 3

4 4

5 5

Mengetahui Jeruklegi, Mei 2017


kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Pelaksana

dr. Pratiti Wiji Lestari Khabibah


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19730102 200604 2 016
TERIMA PMT PADA KASUS GIZI KURUS
PUSKESMAS : JERUKLEGI II
BULAN : MEI 2017

KETERANGAN

- barang diterima dalam


keadaan baik
- susu 6 dus/ 1200 gr diberikan
untuk 30 hari
Frek 40 gr/hari (sehari 2x)
- puding 3 Sachet/900 gr
diberikan untuk 30 hari
TERIMA PMT PADA KASUS BUMIL KEK
PUSKESMAS : JERUKLEGI II
BULAN : MEI 2017

KETERANGAN

- barang diterima dlm


keadaan baik
- Susu 8 dus / 6900 gr diberikan
untuk 30 hr
Frek 46 gr/hr ( sehari 2x)
- Prenagen Jus 13200 ml dalam
30 hari
Frek 88 ml/hr
LAMPIRAN : LAPORAN PENGUKURAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN KESEHATAN BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH OLEH KADER

PUSKESMAS : JERUKLEGI II
BULAN :

KENANGA ANNGREK MAWAR MELATI CEMPAKA DAHLIA


NO URAIAN JUMLAH
L P L P L P L P L P L P
1 Hasil Penimbangan & Ratio SKDN
Jumlah seluru balita (0-59 bulan) yang ada di posyandu (S) 27 28 24 20 28 38 17 20 32 26 28 35 323
Jumalh balita (0-59 bulan) yang terdaftar dan mempunyai buk KIA/KMS (K) 27 28 24 20 28 38 17 20 32 26 28 35 323
Jamlah balita (0-59 bulan) yang datang & ditimbang di posyandu (D) 27 28 24 20 24 33 17 20 30 25 28 35 311
Jumlah balita (0-59 bulan) yang naik Berat Badannya (N) 21 16 16 11 13 19 9 14 19 13 21 18 190
Capaian K/S (Liputan Program) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100
Capaian D/S (Partisipasi Masyarakat) 100 100.00% 86.36% 100.00% 94.83% 100.00% 96.28
Capaian N/S (Pencapaian Program) 67.27 61.36% 48.48% 62.16% 55.17% 61.90% 58.82
Capaian N/D (Dampak Penimbangan) 67.27 61.36% 56.14% 62.16% 58.18% 61.90% 61.09
Capaian D/K (Kelestarian Program) 100 100.00% 86.36% 100.00% 94.83% 100.00% 96.28
2 Arah Pertumbuhan
Jml Anak 0 - 59 Bln Naik Timbangannya (N) => N1+N2
N1 (tumbuh kejar) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N2 ( Naik mengikuti arah pertumbuhan=tumbuh normal) 21 16 16 11 13 19 9 14 19 13 21 18 190
Jml anak 0-59 yang tidak naik BB nya (T) bulan ini => T1+T2+T3
T1 (Naik tapi tidak mengikuti arah pertumbuhan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T2 (Tetap ) 3 6 4 5 0 3 2 3 2 2 2 2 34
T3 ( Turun) 0 3 2 2 9 11 4 2 4 7 5 0 49
Jml 0 - 59 Bln yg ditimb. bln ini tapi bln lalu tdk ditimbang (O) 3 4 2 1 2 2 2 0 4 4 5 9 38
Jml Bayi Pertama kali Menimbang (B1) 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 3 1 7
Jml Bayi Keenam kali Menimbang (B6) 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 3
Jml anak 0-59 yang BGM bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Status Gizi Balita BB/TB
Jml Balita (0 -59 Bln) Menderita Gizi Sangat Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Balita (0 -59 Bln) Menderita Gizi Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Balita (0-59Bln) Menderita Gizi Normal 21 16 24 20 13 19 17 20 30 25 28 35 268
Jml Balita (0 -59 Bln) Menderita Gizi Gemuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Balita mendapat vitamin A
Jumlah sasaran bayi 6-11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah sasaran bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A biru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah sasaran bayi 12-59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah sasaran balita 12-59 bulan yang mendapat vitamin A merah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jml Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jml Bayi Baru Lahir dengan IMD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bayi mendapat Imunisasi
Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan 8 3 5 4 4 5 2 2 4 4 9 5
Jumlah bayi 0-7 hr yang mendapat imunisasi HB0 0
Sasaran Jumlah bayi usia 1 bulan yang mendapat imunisasi BCG,Polio 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 2 2 8
Jumlah bayi usia 2 bulan yang mendapat imunisasi DPT,HB1,Polio 2 0 0 1 2 1 2 0 0 0 0 0 1 7
Jumlah bayi usia 3 bulan yang mendapat imunisasi DPT,HB2,Polio 3 1 2 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 8
Jumlah bayi usia 4 bulan yang mendapat imunisasiDPT, HB3,Polio4,IPV 4 5 0 2 3 2 2 1 1 1 1 2 24
Jumlah bayi usia 9 bulan yang mendapat imunisasi Campak 1 3 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 11
anak usia 18 bulan mendapat imunisasi DPT,HB dan Campak lanjutan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Pelaksana
Mengetahui Jeruklegi, SEPTEMBER 2017
Kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II Pelaksana UKM Gizi UPT Puskesmas Jeruklegi 2

dr. PRATITI WIJI LESTARI YULIA ANDRIANI


NIP. 19770424 200701 2 037 NIP. 19880705 201704 2004