Anda di halaman 1dari 402

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 01 / RSUD/ III /2016

Yang Bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum


Daerah H. Abdul Aziz Marabahan menerangkan bahwa :

Nama : Tn.SURIAN.
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lepasan Rt.08/03 Kec.Bakumpai S
Yang bersangkutan
telah meninggal dunia di Rumah Sakit H. Abdul Aziz Marabahan
(Ruangan ICU) pada tanggal 10 Januari 2016 pada Jam 04.00 Wita.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marabahan, 14 Januari 2016


Direktur
RSUD H Abdul Aziz Marabahan

dr. Lusia Miennarni, M. Kes


Nip. 19650829 199703 2 002