Anda di halaman 1dari 2

Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lampung Timur

Di –

SUKADANA

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarsih
NIP : 19690627 198812 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksanan Lanjutan
Unit Organisasi : Puskesmas Batanghari

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melanjutkan pendidikan pada Fakultas
Kedokteran Jurusan Diploma IV Kebidanan Universitas Malahayati Bandar
Lampung dengan tidak mengganggu / meninggalkan tugas dinas sehari-hari.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan ijin yang diberikan diucapkan
terimakasih.

Batanghari, 9 Maret 2011


Pemohon

S U M A R S I H
NIP : 19690627 198812 1 002
SURAT PERYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUMARSIH

NIP : 19690627 198812 1 002

Tempat tanggal lahir : Sumberagung, 27 Juni 1969

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b

Jabatan : Bidan Pelaksanan Lanjutan

Unit Organisasi : Puskesmas Batanghari

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya selama belajar pada Fakultas

Kedokteran Jurusan Diploma IV Kebidanan Universitas Malahayati Bandar Lampung

1. Tidak meningggalkan tugas pada jam kerja

2. Tidak menuntut biaya selama mengikuti pendidikan

3. Tidak menuntut jabatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Timur

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari fihak

manapun.

Batanghari, 9 Maret 2011


Yang membuat pernyataan

S U M A R S I H
NIP: 19690627 198812 1 002