Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Calon Responden

di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniel Dewa

NIM : C.0105.13.011

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Padalarang (PPI)

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan “PERBEDAAN FREKWENSI


DENYUT NADI PADA REMAJA PEROKOK DAN BUKAN PEROKOK TEMBAKAU”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda sebagai responden
maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk
kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada
ancaman bagi anda maupun keluarga. Jika anda bersedia menjadi responden, maka saya
mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan
mengikuti prosedur yang saya berikan. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi
responden saya ucapkan terima kasih.

Cimahi, Mei 2017

Hormat saya,

Daniel Dewa
Lampiran 2

PERSETUJUAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah bersedia untuk diwawancara atau menjawab
setiap pertanyaan yang diajukan oleh peneliti dengan sebenar-benarnya tanpa ada
kebohongan dalam penelitian yang berjudul “PERBEDAAN FREKWENSI DENYUT NADI
PADA REMAJA PEROKOK DAN BUKAN PEROKOK TEMBAKAU” .

Nama/ Inisial : ......................................................................

Umur : ......................................................................

Alamat : .......................................................................

Menyatakan bersedia/tidak bersedia menjadi subjek (responden) dalam penelitian ini dari :

Nama : Daniel

NIM : C.0105.13.011

Program Studi : S1 Keperawatan STIKes Budi Luhur Cimahi

Judul : Perbedaan Frekwensi Denyut Nadi Pada Remaja Perokok Dan


Bukan Perokok Tembakau

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk ikut sebagai responden dalam
penelitian ini serta bersedia menjawab semua pertanyaan dengan sadar dan sebenar-
benarnya.

Cimahi, Mei 2017

(.................................................)

Tanda tangan