Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

L U N A S
Nomor : / 1.02/2017
BUKU
Tanggal :
KAS
Kode Rek. : 1.02.01.02.01.01.17.5.2.2.11.01

KWITANSI
Sudah Terima Dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

Uang Sebanyak : ## ##

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Makanan dan Minuman Untuk Keperluan Puskesmas Rawat Jalan Ngabang
di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Landak TW I Bulan Januari - Maret 2018
Tahun Anggaran 2018. Dengan rincian terlampir.

SETUJU DIBAYAR : Ngabang, 2018


Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran, Yang Menrima

drg. M. NURAINY SITINJAK, MM ALBERTUS SUJATMIKO, S.Tr. Kep.


Pembina Utama Muda NIP. 19860807 201001 1 013
NIP. 19590417 198611 2 001

LUNAS DIBAYAR :
Bendahara Pengeluaran,

ROBERTUS ARMIADI, A.Md.Kep


NIP. 19850425 201001 1 014

Terbilang Rp. 10.000.000

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK


PUSKESMAS …………………….
L U N A S
Nomor : / 1.02/2017
BUKU
Tanggal :
KAS
Kode Rek. : 1.02.01.01.16.09.5.2.2.03.20
KWITANSI
Sudah Terima Dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

Uang Sebanyak : ## EmpatRatusDuaPuluhRibuRupaih ##

Untuk Pembayaran : BelanjaTransportasiPetugasmelaksanakan Posyandu Imunisasi ke Posyandu ...............


Desa ................. .Tanggal …….Januari 2017
Sesuai dengan Surat PerintahTugas Nomor : 094/ ...... /SPT/PKM/I/2017, Tanggal.......
Januari 2017

Dengan rincian sebagai berikut :

TEMPAT TANDA
No NAMA / NIP JABATAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
TUJUAN TANGAN

1. Nama
Perawat Desa…. 1 OT x 140.000,-= 140.000,- Rp.140.000,- 1.....
NIP. ………………
2. Nama
Bidan Desa…. 1 OT x 140.000,-= 140.000,- Rp. 140.000,- 2.....
NIP. ………………
3. Nama
Nutrisionis Desa…. 1 OT x 140.000,-= 140.000,- Rp. 140.000,- 3.....
NIP. ……………

Jumlah..... Rp. 420.000,-

Terbilang Rp. 420.000

SETUJU DIBAYAR : KepalaPuskesmas.............


AtasanLangsungBendaharaPengeluaran,

drg. M. NURAINY SITINJAK, MM …..Nama………


PembinaUtamaMuda NIP. ......................................
NIP. 19590417 198611 2 001

LUNAS DIBAYAR : Ngabang, 2017


BendaharaPengeluaran, Yang Menerima,

ROBERTUS ARMIADI, A.Md.Kep ……Nama……….


NIP. 19850425 201001 1 014 NIP. ...................................

NB :ContohKwitansidiatasadalahJikaPetugas yang
melakukankegiatansebanyaklebihdari 1 (satu) orang
danataumaksimal 5 Orang per
Kwitansidankoderekeningdisesuaikan.

SYARAT/KELENGKAPAN SPJ:

1. KEGIATAN / RAPAT/ PERTEMUAN/ SOSIALISASI


a. SuratUndangan
b. DaftarHadirPeserta
c. DaftarHadirNarasumber
d. KwitansidanTandaTerima Transport Peserta
e. LaporanKegiatan (Notulen)
f. TOR/KerangkaAcuanKerja (utkAkreditasi)
g. BahanSosialisasi/Pertemuan
h. DokumentasiKegiatan

2. KUNJUNGAN RUMAH
a. SuratPerintahTugas
b. Kwitansi
c. Profilindividu/Familly Folder
d. Laporan
e. BuktiTibaKunjungan (Visum) per orang
f. DokumentasiKegiatan

3. POSYANDU BALITA (IMUNISASI)/LANSIA/POSBINDU PTM


a. SuratPerintahTugas
b. Kwitansi
c. HasilKegiatan
d. Laporan
e. BuktiTibaKunjungan (Visum) per orang

4. PERJALANAN DINAS ATAU KONSULTASI KE KABUPATEN


a. SuratPerintahTugas
b. Kwitansi
c. LaporanPerjalananDinas
d. BuktiTibaKunjungan (Visum) per orang

5. PEMBELIAN BARANG
a. Kwitansi
b. Nota atau Bon Belanja

SYARAT PENGAJUAN PERMINTAAN UANG BOK 2017 :

I. PENGAJUAN PERTAMA
1. RUK Tahunan 2017
2. RPK Tahunan 2017
3. RPK Bulanan
4. SuratPermintaanUang ( Format Lama danKodeRekeningdisesuaikankarenaadapenambahanbelanja)
5. SuratPernyataanTanggungJawabMutlak per Pengajuan (SPTJM)

II. PENGAJUAN KEDUA DAN SETERUSNYA.


1. RPK Bulanan
2. SuratPermintaanUang ( Format Lama danKodeRekeningdisesuaikankarenaadapenambahanbelanja)
3. SuratPernyataanTanggungJawabMutlak per Pengajuan (SPTJM)