Anda di halaman 1dari 3

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS


No Dokumen : 440/ /VIII/SOP/Pkm-Pgm/2017
No. Revisi :
SOP
Tgl Terbit : Agustus 2017
Halaman :1/2

UPTD
PUSKESMAS SULFIAN
PAGIMANA NIP.19730209 199303 2 006

1. Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian.
3.Kebijakan Kepala Puskesmas tentang layanan klinis
4.Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis
5.Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
a. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6.Unit Terkait  UGD
 Loket Pendaftaran
 Poli umum
 Rawat Inap
 Persalinan
 Ruang Laboratorium
 KIA

2/2