Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

No. / RSUD /VII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Rumah
Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan Kabupaten Barito Kuala :

Nama : dr. Femi Suryanti, SpOG


NIP : 19760712 200604 2 027
Jabatan : : Dokter Spesialis Kebidanan Dan Kandungan
RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Menerangkan bahwa :

Nama : RABIATUL ADAWIYAH


Tempat /tgl lahir : Marabahan 13 September 1982
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL.Galam V No 82 Ulu Benteng Kec.Marabahan Kab Batola

Telah Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 21 Juli 2016 bahwa yang bersangkutan
Tidak dalam keadaan Hamil
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Marabahan, 21 Juli 2016


Dokter RSUD H abdul Aziz Marabahan

dr. Femi Suharyanti,SpOG


NIP. 19760712 200604 2 027
SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
No. / / Inst.Yankes/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Klinik Handil Bakti Rumah Sakit Umum Daerah H.
Abdul Aziz Marabahan :

Nama :
NIP :
Jabatan : : Bidan Penyelia
Instansi : Klinik Handil Bakti RSUD H. Abdul Azis Marabahan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Edharni Azriani, A.Md.Ak


NIP :
Jabatan : : Analis Kesehatan
Instansi : Klinik Handil Bakti RSUD H. Abdul Azis Marabahan

Pada Pemeriksaan kami tanggal, 09 September 2010 Bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan hamil 8 ( delapan ) bulan 10 (sepuluh) hari, diperkirakan melahirkan sekitar tanggal,
09 Oktober 2010, sehubungan dengan kehamilannya maka perlu istirahat selama 1 (satu)
sebelum melahirkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Handil Bakti, 09 September 2010


Bidan Klinik Handil Bakti
RSUD H. Abdul Azis Marabahan

______________________

I. Name : NURFAIZAH SALMA


Age : 5 Years
Date of birth : 10 May 2005

Has been vaccinated with :


1. BCG – 21 May 2005
2. Hepatitis B - 12 May 2005
3. Hepatitis B - 14 Juni 2005
4. Hepatitis B - 18 Nopember 2005
5. DPT - 18 July 2005
6. DPT - 18 August 2005
7. DPT - 18 September 2005
8. Polio - 21 May 2005
9. Polio - 18 June 2005
10. Polio - 18 August 2005
11. Polio - 18 September 2005
12. Measles - 19 May 2006

Given at the Head Midwifery of H. Abdul Aziz Hospital NOORHIDAYATI,S.SiT practice in


Marabahan, Barito Kuala Regency, South kalimantan

This letter is made to be used as necessary

Marabahan, 27 May 2011

NOORHIDAYATI S.SiT
NIP.19630121 198501 2 006