Anda di halaman 1dari 62

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah Intervensi
dan Implementasi, dimana akan kita urai pada pembahasan makalah kami kali ini.
Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari
proses keperawatan adalah rencana (intervensi) keperawatan. Intervensi
diidentifikasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Intervensi
mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan
spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan – kekuatan pasien yang telah
diidentifikasi bila memungkinkan.
Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam,
tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah (Kozier et al 1995).
Langkah – langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi :
penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan,
menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana
asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik,
perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera menetapkan
prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi yang penting sesuai dengan
kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).

1
Tak hanya intervensi, adapun pelaksanaan keperawatan atau biasa disebut
dengan pelaksanaan keperawatan. Pada saat implementasi perawat harus
melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa
keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan. Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung
jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan
dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.
Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1.2 DASAR PEMIKIRAN


Dasar pemikiran untuk makalah ini adalah sebagai salah satu tugas
Metodologi Keperawatan untuk mahasiswa Tingkat 1 Reguler A pada
semester II.

1.3 RUMUSAN MASALAH


Berdasarkan latar belakang diatas, rumusan masalah yang dimunculkan
oleh penulis ialah sebagai berikut :

1. Bagaimana pengkajian mengenai intervensi keperawatan terhadap asuhan


keperawatan medikal bedah ?
2. Bagaimana pengkajian mengenai implementasi keperawatan terhadap
asuhan keperawatan medikal bedah ?

1.4 TUJUAN PENULISAN


Tujuan penulisan ini dibagi menjadi 2 yaitu, Tujuan Umum dan Tujuan
Khusus :
1.4.1 TUJUAN UMUM
1. Mengetahui pengkajian mengenai intervensi keperawatan
terhadap asuhan keperawatan medikal bedah

2
2. Mengetahui pengkajian mengenai implementasi keperawatan
terhadap asuhan keperawatan medikal bedah
1.4.1 TUJUAN UMUM
Menyelesaikan tugas mata kuliah Metodologi Keperawatan
tentang pengkajian asuhan keperawatan pada tahap intervensi dan
implementasi.

1.5 MANFAAT PENULISAN


Makalah ini di buat oleh kami agar penulis dapat memahami dan
mengaplikasikan langsung dalam praktik di lapangan mengenai pengkajian
asuhan keperawatan pada tahap intervensi dan implementasi.

1.6 SISTEMATIKA PENULISAN


Dalam penyusunan makalah ini, sistematika penulisan yang digunakan
adalah :
 BAB I PENDAHULUAN

Berisi tentang : Latar belakang, dasar pemikiran, rumusan masalah,


tujuan penulisan, manfaat penulisan, sistematika penulisan, dan
metodologi penulisan.

 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Berisi tentang : Pembahasan materi tentang “Pengkajian asuhan


keperawatan pada tahap intervensi dan implementasi”

 BAB III PEMBAHASAN

Berisi tentang : Pembahasan mengenai “Pengkajian asuhan keperawatan


pada tahap intervensi dan implementasi”

 BAB IV PENUTUP

Berisi tentang : Kesimpulan dan saran

3
1.7 METODOLOGI PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini, Metodologi penelitian yang digunakan
adalah :
1. Penjelajahan berbagai referensi buku dengan mencari beberapa
informasi untuk melengkapi data yang tidak penulis dapatkan dari
penjelajahan internet.

4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 INTERVENSI KEPERAWATAN


2.1.1 PENGERTIAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu
klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan
dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994). Intervensi keperawatan adalah
semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini
termasuk intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter, atau intervensi
kolaboratif (McCloskey & Bulechek, 1994).
Intervensi (perencanaan) adalah kegiatan dalam keperawatan yang
meliputi; meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin
dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan (Potter dan
Perry, 1997). Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien,
keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan
keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan ini
merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana
tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.
Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses
keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah
bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana,
kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam
menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang
terdekat perlu dilibatkan secara maksimal.
Tahap perencanaan ini memiliki beberapa tujuan penting, diantaranya
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan tim kesehatan lainnya;
meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien; serta
mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin
dicapai.

5
Unsur terpenting pada tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas
urutan diagnosis keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria
evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan.

2.1.2 TIPE INTERVENSI KEPERAWATAN


Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu intervensi yang
diprakarsai oleh perawat, dokter dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan
didasarkan pada kebutuhan klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari
ketiga kategori, sementara klien lainnya mungkin hanya membutuhkan
intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.
a. Intervensi Perawat
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan
perawatan kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini
adalah “Suatu tindakan autonomi berdasarkan rasional ilmiah yang
dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang diprediksi yang
berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien” (Bulechek &
McCloskey, 1994).
Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang
lain. Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien
tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan sehari – hari yang
berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.
Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi
lainnya. Dokter seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi
keperawatan mandiri. Namun demikian berdasarkan undang – undang
praktik keperawatan di sebagian besar negara bagian, tindakan
keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari – hari,
penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada
dalam domain praktik keperawatan.
b. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa
medis, dan perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek &
McCloskey, 1994). Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu

6
prosedur invasif, mengganti balutan dan menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik adalah contoh – contoh dari intervensi tersebut.
Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi
perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi
intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk
menyelesaikan instruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan
tindakan.
Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x
sehari, medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn.
D. Perawat memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan
Tn. D sehingga instruksi ini diselesiakan secara aman dan efisien.
Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan
spesifik dan pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan
obat – obatan, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi
dari obat, kerja fisiologisnya, dosis normal, efek samping, dan intervensi
keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat atau efek sampingnya.
Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian medikasi
bergatung pada instruksi tertulis dokter.
c. Intervensi Kolaboratif
Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.
Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami
hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama.
Fungsi kognitifnya terbatas, ia beresiko mengalami masalah yang
berhubungan dengan kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu
secara mandiri menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari. Dengan
tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat kesehatannya saat ini, ia
membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah luka
dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan
muskuloskeletal akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk
makan dan kebutuhan higiene. Perawatan klien ini membutuhkan

7
koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai profesional perawatan
kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang untuk
mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini.
Jadi, intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif
membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan
keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter atau intervensi
kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi,
tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk
klien.
Menurut Carpenito dan Moyet (2007), ada dua tipe intervensi
keperaawatan :
1. Intervensi perawat, yaitu intervensi yang dibuat oleh perawat dan akan
dilaksanakan oleh tim perawat lain.
2. Intervensi medis / intervensi delegasi, yaitu intervensi yang dibuat oleh
medis / perawat senior dan akan dilaksanakan oleh tim perawat lain.
Intruksi dokter bukan merupakan intruksi untuk perawat, melainkan
untuk klien yang akan dibantu oleh perawat jika ada indikasi.
Kedua intervensi tersebut merupakan pengambilan keputusan
independen perawat secara legal. Sebenarnya kalau kita bicara profesi, ini
disebutkan sebagai masalah bersama sehingga bukan disebut instruksi.
Sedangkan menurut Potter dan Perry (1997) ada tiga tipe intervensi
keperawatan :

1. Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan klien


terhadap perawatan kesehatan dan diagnosis keperawatan. Tindakan
memiliki otonomi yang berdasarkan pada rasional ilmiah. Intervensi ini
tidak membutuhkan intruksi dokter atau profesi.

2. Mencegah timbulnya masalah.

3. Memonitor kejadian.

8
2.1.3 SYARAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Berikut merupakan syarat dalam pembuatan intervensi :
a. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu

b. Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia

c. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien

d. Sesuai dengan terapi lain

e. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan


dari ilmu pengetahuan yang relevan

f. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum negara


bagian, asosiasi profesional (American Nurses Association), dan kebijakan
institusi.

2.1.4 LANGKAH – LANGKAH INTERVENSI KEPERAWATAN


Berikut langkah – langkah dalam pembuatan intervensi :
a. Beri tanggal dan tanda tangan rencana
Tanggal penulisan rencana penting untuk evaluasi, tinjauan dan
rencana yang akan datang. Tanda tangan perawat menunjukkan tanggung
gugat terhadap pasien dan terhadap profesi keperawatan karena
keefektifan tindakan keperawatan dapat dievaluasi
b. Gunakan judul katogori “Intervensi Keperawatan” dan sertakan tanggal
evaluasi pada tiap tujuan
c. Gunakan simbol medis atau bahasa baku dan kata kunci, bukan kalimat
lengkap untuk menyampaikan ide anda
Misalnya, tulis “Ubah posisi dan perbaiki posisi q2h” bukan
“Ubah posisi dan perbaiki posisi pasien setiap 2 jam”
d. Spesifik Perawat kini bekerja dalam sif dengan lama waktu yang berbeda,
sebagian bekerja dalam sif 12 jam dan dalam sif 8 jam,sehingga penting
untuk menyebutkan dengan spesifik waktu intervensi diharapkan
e. Rujuk ke buku prosedur atau sumber informasi lain, bukan mencantumkan
semua langkah pada rencana tertulis

9
Misalnya “Lihat buku prosedur unit untuk perawatan trakeostomi”
f. Sesuaikan rencana dengan karakteristik unit pasien dengan memastikan
bahwa pilihan pasien, seperti pilihan tentang waktu perawatan dan metode
yang digunakan, dicantumkan
g. Pastikan bahwa rencana keperawatan menggabungkan aspek pencegahan
dan pemeliharaan kesehatan serta aspek pemulihan
h. Pastikan bahwa rencana berisi intervensi untuk pengkajian pasien yang
bersinambungan (Misal, inspeksi insisi q8h)
i. Sertakan aktivitas kolaboratif dan kordinasi dalam rencana.
Misalnya, perawat dapat menulis program untuk menanyakan ahli
gizi atau ahli terapi fisik tentang aspek khusus perawatan pasien.
j. Sertakan rencana pemulangan pasien dan kebutuhan perawatan di rumah
Perawat perlu melakukan konsultasi dan membuat pengaturan
bersama perawatan komunitas, petugas dinas sosial, dan lembaga
khusus yang menyediakan informasi dan peralatan yang diperlukan pasien.

2.1.5 FAKTOR – FAKTOR INTERVENSI KEPERAWATAN


Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan,
ada beberapa faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:
a. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk
menjelaskan tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara
ringkas, tegas, tepat dan kalimat mudah dimengerti
b. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan
lain untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada
klien
c. Memuat informasi yang selalu baru
d. Didokumentasikan pada tempat / kolom yang ditentukan sebagai
pertanggung-jawaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien

10
2.1.6 HAL – HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi
keperawatan adalah:
a. Mengidentifikasi alternatif tindakan
b. Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan
dilakukan
c. Melibatkan klien dan keluarganya
d. Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya
e. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien
f. Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia
g. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat
menjamin rasa aman klien
h. Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai
i. Bersifat realistik dan rasional
j. Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas

2.1.7 CONTOH KASUS


Pasien A datang ke RS mengatakan bahwa sudah lima hari tidak bisa
BAB. Pasien tersebut jarang minum dan makan sayur. TD 140 / 90 mmHg, suhu
38,7 °C, dan denyut nadinya 100 x / menit

Hari /
No Dx Tujuan Intervensi TTD / Nama
Tanggal

Tujuan: Setelah a. Menganjurkan


dilakukan tidakan makan makanan
keperawatan berserat.
Selasa,
selama 1×24 jam.
b. Menganjurkan
20 – 9 – 11 Diharapkan Pasien
banyak minum air.
mampu BAB
c. Kolaborasi
Dengan normal
pemberian

11
analgetik.

d. Mengukur TTV.

12
2.2 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2.2.1 PENGERTIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Implementasi
merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari
pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan
dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
(Kozier et al., 1995).

2.2.2 TAHAP TINDAKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Tahap I : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
a. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
b. Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
c. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
d. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

13
f. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi
tindakan

Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan ini meliputi :
1) Independen
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe
tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
a. Tindakan Diagnostik
1. Wawancara dengan klien
2. Observasidan pemeriksaan fisik
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB
dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut
b. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah
klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan
melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh
yang tertekan
c. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat
mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin
d. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya
2) Interdependent
Merupakan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter

14
3) Dependent
Merupakan tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya

Tahap III : Dokumentasi


Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem
pencatatan yang digunakan pada dokumentasi :
a. Sources-Oriented records
b. Problem-Oriented records
c. Computer-Assissted records

2.2.3 METODE IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan
pada asuhan keperawatan yaitu:

a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari


Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan
dalam sepanjang hari normal: mencakup
ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias
b. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan
proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim
perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima
perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis
c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya

15
d. Memberikan asuhan keperawatan langsung
e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan
f. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur
g. Mencapai tujuan perawatan
h. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.2.4 PEDOMAN MELAKSANKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah
sebagai berikut:

1. Berdasarkan respons klien


2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistic
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi

Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:

a. Mempertahankan keamanan klien


Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh
karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai

16
pelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi juga merupakan
suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus
dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang
perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat
menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan
masalah

2.2.5 DOKUMNETASI PADA TAHAP IMPLEMENTASI


KEPERAWATAN
2.2.5.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan

2.2.5.2 HAL – HAL YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN


Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak
bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi

17
2.2.5.3 PRINSIP DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis
kembali diatas atau disamping
a. Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
b. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk
mengisi tempat yang tidak digunakan
c. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
mnghindari kealpaan (lupa)
d. Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
e. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
f. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadap klien
g. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
dari tindakan keperawatan
h. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan
i. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan
j. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang –
lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan
k. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud
l. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format

18
2.2.5.4TEKNIK DOKUMENTASI TAHAP IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan
intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan
pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pada catatan perkembangan pasien ada beberapa bentuk format


dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan
mengatasi masalah pasien salah satunya yaitu meggunakan teknik :
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
 S (Subjective) = Pernyataan atau keluhan dari pasen
 O (Objective) = Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga
 A (Analisys) = Kesimpulan dari objektif dan subjektif
 P (Planning) = Rencana tindakan yang akan dilakuakan
berdasarkan analisis

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
c. Tindakan
2. Tulislah nomor urut tindakan
3. Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
4. Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas

19
5. Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
6. Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang
dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan
pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam
berapa porsi makanan diberikan
7. Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang (…..) laporan penkes terlampir
8. Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon
pasien setelah penkes dengan jelas
d. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang

2.2.6 FORMAT PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI


KEPETAWATAN
Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan
sebagai berikut :

1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum


DS : Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO :
a. Pasien lemah
b. Membran mukosa kering dan pucat
c. TTV:
 TD: 170/110 mmHg
 S: 36 °C
 RR: 20 x/menit
 N: 90 x/menit

20
2. Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS : Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian
kepala
DO :
a. Wajah tampak menyeringai
b. Nyeri pada kepala
c. Skala nyeri 5
3. Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS : Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan
perawatan lanjut
DO :
a. Bertanya mengenai pendidikan
b. Informasi

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny “ K “
NO. REG. :

NO TANGGAL/JAM NO DX IMPLEMENTASI TTD

1. 11 Mei 2015 a. memberikan posisi yang


nyaman dan lingkungan yang
(17.00)
tenang
b. memantau respon pasien
terhadap peningkatan dan
1 AL
memberikan pujian di setiap
perkembangan
c. menganjurkan pasien tentang
teknik penghematan energy
d. mengobservasi TTV

21
2. 11 Mei 2015 a. memberikan penjelasan
tentang penyebab nyeri pada
(19.00)
pasien
b. melakukan pengkajian pada
skala nyeri pasien
2 AL
c. mengukur tekanan darah,
suhu tubuh, nadi dan
pernapasan
d. memberikan obat anti nyeri
e. Oral (ibu profen 2x1)

3. 11 Mei 2015 a. memberitahukan pasien batas


tekanan darah normal
(20.30)
b. mendorong pasien agar
membuat program olahraga
c. menganjurkan makanan
tinggi kalsium dan minuman
yang mengandung kalori
3 AL
d. memberikan terapi
pengobatan
e. Oral:
Pamol 3x1
Farmoten 3x1
B1 3X1
Ibu profen 2x1

22
BAB III
PEMBAHASAN

3.1 PENGKAJIAN MENGENAI INTERVENSI KEPERAWATAN


TERHADAP ASKEP MEDIKAL BEDAH

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S

No Registrasi : 12.xx.xxxx

Ruangan : Ruang melati RSUD DR. Soetomo Surabaya

Diagnosa Medis : Tumor palpebral superior rekaren post op extended


excuterasi + wide eksisi + VC dengan GA

No Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan & Tindakan Rasionalisasi


Kriteria Hasil Keperawatan

1. Gangguan rasa Tujuan : dLm Kaji : 1. Mengetahui


nyaman : nyeri perawatan 1 x kualitas
1. skala nyeri
badan luka post op 15 menit jangka nyeri dengan
secara
extended 3 hari nyeri benar
komperhen
excuterasi + wide klien hilang 2. Informasi
sif
eksisi + VC yang benar
KH : termasuk
dengan GA akan
lokasi,
- Klien bermanfaat
karakteristi
mengata bagi klien
k, durasi
kan nyeri 3. Nafas dalam
frekuensi,
klien akan
kualitas
hilang mengurangi

23
- Skala dan faktor nyeri
nyeri post 4. Obat
klien operasi. analgesik
hilang 2. Beri HE dapat
(0) tuntas menurunkan
- TTV penyebab rasa nyeri
dalam dan cara
batas menurangi
normal nyeri.
- Tidak 3. Ajarkan
mengala teknik
mi relaksasi :
ganggua nafas
n tidur dalam

Pengkajian terhadap perencanaan keperawatan

1. Tidak adanya tanggal dan tanda tangan rencana

PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Hari/ Diagnosa TTD /
No Tujuan & Kriteria Tindakan Rasionalisasi
tanggal Keperawatan Nama
Hasil Keperawatan

1. Gangguan Tujuan : dLm Kaji : 1.Mengetahui MRA


rasa nyaman perawatan 1 x 15 kualitas nyeri
1. skala nyeri
: nyeri badan menit jangka 3 hari dengan benar
secara
luka post op nyeri klien hilang
komperhensif 2.Informasi
extended

24
excuterasi + KH : termasuk yang benar
wide eksisi + lokasi, akan
- Klien
VC dengan karakteristik, bermanfaat
mengatakan
GA durasi bagi klien
nyeri klien
frekuensi,
hilang 3.Nafas
kualitas dan
- Skala nyeri dalam akan
faktor post
klien hilang mengurangi
operasi.
(0) nyeri
2. Beri HE
- TTV dalam
tuntas 4.Obat
batas
penyebab analgesik
normal
dan cara dapat
- Tidak
menurangi menurunkan
mengalami
nyeri. rasa nyeri
gangguan
3. Ajarkan
tidur
teknik
relaksasi :
nafas dalam

No Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan & Tindakan Keperawatan Rasionalisasi


Kriteria Hasil

2. Resiko infeksi Tujuan : dalam 1. Kaji klien - Mengetahui apakah


b.d luka post perawatan 3x 24 mengenai tanda terdapat tanda tanda
op exteuded jam diharap tanda infeksi infeksi
2. Cuci tangan - Meminimalisir
excuterasi + vc infeksi tidak
setiap sebelum pengukuran infeksi
dengan Ga dan terjadi dan sesudah - Informasi yang tepat
perawatan tindakan aseptik dapat mengurangi
dengan teknik KH :
3. Beri HE tentang resiko infeksi secara
aseptik yang - klien tanda tanda tidak langsung
salah. bebas infeksi dan - Rawat luka dg teknik
tanda penjelasan infeksi iu ↓ infeksi hasil lab
4. Rawat luka dg dapat memberikan

25
tanda teknik aseptik informasi yang tepat
infeksi yang bebas - Antibiotik dapat ↓
- leukosit
5. Pantau hasil lab. infeksi
dalam Klien - Discharge planing
batas6. Kolaborasi dg digunakan untuk
normal (dokter untuk kesiapan perawatan
3,33 – pemberian obat dirumah
10.203. antibiotik
µ/l 7. Discharge
planing :
a. Rawat luka
maks 2 hari
sekali dg
teknik aseptik
b. Luka tidak
boleh
dikoreki
c. Jaga area luka
tetap bersih
d. Makan teratur
dgn kalori
dan tinggi
protein
e. Minum obat
antibiotik
secara teratur
f. Kontrol baik
ke rs maupun
dokter,
keluarga
PENGKAJIAN TERHADAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Jika dilihat dari syarat – syarat intervensi yang benar. Intervensi yang di atas sudah
memenuhi syarat yang sudah di tentukan.
2. Intervensi yang diatas tidak terdapat tanggal dan nama tanda tangan.
3. Tidak terdapat informasi lain atau berasal dari buku prosedur.
4. Terdapat tindakan kolaboratif
5. Semua jenis intervensi telah dicatat
6. Terdapat informasi tentang perawatan pasien di rumah secara individu tanpa bantuan medis
7. Pada intervensi diatas tidak menggunakan kata atau singkatan yang jelas
8. Terdapat informasi tentang pendidikan yang diberikan
PEMBENARAN TERHADAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Diagnosa Perencanaan TTD/


tanggal Nama

26
Keperawatan

2. Resiko infeksi b.d Tujuan : dalam perawatan 3x 24 jam diharap


luka post operasi infeksi tidak terjadi
exteuded
excuterasi + vc Kriteria hasil :
dengan Ga dan - klien bebas tanda tanda infeksi
perawatan dengan - leukosit dalam batas normal ( 3,33 –
teknik aseptik 10.203. µ/l
yang salah. Tindakan Keperawatan :

1. Kaji klien mengenai tanda tanda


infeksi
2. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan aseptik
3. Beri pendidikan kesehatan tentang
tanda tanda infeksi dan penjelasan
infeksi

3.2 PENGKAJIAN MENGENAI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


TERHADAP ASKEP MEDIKAL BEDAH

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda tangan/


paraf

1. DX 1 Tgl 20 juli 2016

Pukul 06.30

 Kaji kualitas nyeri


klien.
Hasil : didapat
skala nyeri klien

27
dengan skala 3

Pukul 08.30

 Tanda – tanda vital


klien.
Hasil :
nadi = 86 x/ menit
suhu = 36,5 c
TD = 110/ 80
mmHg
RR = 19 x / menit

Pukul 09.50

 Mengajarkan
teknik nafas
dalam.
Hasil : klien dapat
menirukan intruksi
yang diajarkan.

Tgl 21 juli 2016

Pukul 09.00

 Kaji ulang kualitas


nyeri klien.
 Hasil : didapat
skala nyeri klien 2.
Pukul 12.00

 Mengingatkan

28
tentang teknik
relaksasi distraksi
nafas dalam.
Hasil : klien
mengajarkan
anjuran yang
diberikan.

Pukul 13.30

 Pemberian HE
tentang penyebab
dan cara
pengurangan nyeri.
Hasil : klien
mengerti dan dapat
menjelaskan ulang
apa yang didapat
dari perawat.

Tgl 22 juli 2016

Pukul 08.30

 Kaji ulang skala


nyeri klien.
Hasil : didapat
skala nyreri klien 1

Pukul 12.30

 Ingatkan tentang
teknik nafas

29
dalam.
Hasil : klien
menerima dan
mempraktekkan
anjuran.

Tgl 23 juli 2016

Pukul 10.30

 Kaji slaka nyeri


klien.
Hasil : klien
mengatakan nyeri
hilang.

PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Sebagian besar telah terdapat waktu dan tanggal pelaksaan, tetapi pada
tanggal 21 Juli 2016 tidak terdapat waktu pelaksanaan.
2. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya pelaksanaan.
3. Semua jenis intervensi telah dicatat
4. Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.
5. Tidak terdapat kata kerja aktif yang menjelaskan apa yang telah dikerjakan.
6. Terdapat informasi tentang pendidikan yang diberikan .
7. Pada tabel diatas tidak menggunakan kata yang jelas yang sesuai dengan
KBBI.
8. Nomor urut tindakan sudah sesuai dengan urutan pelaksanaan keperawatan.
9. Terdapat nama obat, cara memberikan, dan dosis yang diberikan.
10. Seharusnya untuk tindakan pendidikan kesehatan harus ditulis “Melakukan
pendidikan kesehatan tentang (......), tetapi dalam tabel diatas tidak

30
dituliskan hal tersebut.
11. Terdapat tindakan dan respon pasien setelah dilaksanakan pendidikan
kesehatan.

PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda tangan/


paraf

1. DX 1 Tanggal 20 juli 2016 MRA

KODE : Pukul 06.30

 Melakukan
pengkajian
terhadap kualitas
nyeri klien.
Hasil : didapat
skala nyeri klien
dengan skala 3

Pukul 08.30

 Melakukan
pengkajian
terhadap Tanda –
tanda vital klien.
Hasil :
nadi = 86 x/ menit
suhu = 36,5 c
TD = 110/ 80

31
mmHg
RR = 19 x / menit

Pukul 09.50

 Mengajarkan
teknik nafas
dalam.
Hasil : klien dapat
menirukan intruksi
yang diajarkan.

Tanggal 21 juli 2016

Pukul 09.00

 Melakukan
pengkajian ulang
terhadap kualitas
nyeri klien.
 Hasil : didapat
skala nyeri klien 2.
Pukul 12.00

 Mengingatkan
klien tentang
teknik relaksasi
distraksi nafas
dalam.
Hasil : klien
mengajarkan
anjuran yang

32
diberikan.

Pukul 13.30

 Melakukan
pemberian HE
tentang penyebab
dan cara
pengurangan nyeri.
Hasil : klien
mengerti dan dapat
menjelaskan ulang
apa yang didapat
dari perawat.

Tanggal 22 juli 2016

Pukul 08.30

 Melakukan
pengkajian ulang
terhadap skala
nyeri klien.
Hasil : didapat
skala nyreri klien 1

Pukul 12.30

 Mengingatkan
klien tentang
teknik nafas
dalam.
Hasil : klien

33
menerima dan
mempraktekkan
anjuran.

Tanggal 23 juli 2016

Pukul 10.30

 Melakukan
pengkajian
terhadap slaka
nyeri klien.
Hasil : klien
mengatakan nyeri
hilang.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN MENGGUNAKAN TEKNIK SOAP

No Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda tangan/


paraf

1. DX 1 Tgl 20 juli 2016

PUKUL 06.30

S:-

O : Didapat skala nyeri


klien dengan skala 3.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

34
P : Lakukan perawatan

Pukul 08.30

S:-

O : nadi = 86 x/ menit

suhu = 36,5 c

TD = 110/ 80
mmHg
RR = 19 x / menit

A : Tanda- tanda vital


klien bisa berubah kapan
saja.

P : Melakukan
pemeriksaan klien secara
teratur.

Pukul 09.50

S;-

O : klien dapat menirukan


intruksi teknik nafas
dalam yang diajarkan.

A : Masalah resiko infeksi


belum terjadi.

P : Pertahankan intervensi

35
(1,2,4,5)

Tgl 21 juli 2016

Pukul 09.00

S:-

O : Didapat skala nyeri


klien 2.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

P : Lakukan perawatan

Pukul 12.00

S:-

O : klien mengejarkan
tentang teknik relaksasi
distraksi nafas dalam.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

36
Pukul 13.30

S:-

O : klien mengerti dan


dapat menjelaskan ulang
tentang pengurangan nyeri
yang didapat dari perawat.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tgl 22 juli 2016

Pukul 08.30

S:-

O : didapat skala nyreri


klien 1.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

P : Melakukan perawatan

Pukul 12.30

37
S:-

O : klien menerima dan


mempraktekkan anjuran
tentang teknik nafas
dalam.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tgl 23 juli 2016

Pukul 10.30

S:-

O : klien mengatakan
nyeri hilang.

A : Masalah infeksi tidak


terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Pada tabel diatas sudah sesuai dengan aturan penulisan atau format
SOAP, yakni :
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif

38
P : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
2. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya
pelaksanaan.

Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim yang
melakukan intervensi.

PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN


TEKNIK SOAP

No Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda tangan/


paraf

1. DX 1 Tanggal 20 juli 2016 MRA

KODE : PUKUL 06.30

S:-

O : Didapat skala nyeri


klien dengan skala 3.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

P : Lakukan perawatan

Pukul 08.30

S:-

O : nadi = 86 x/ menit

39
suhu = 36,5 c

TD = 110/ 80
mmHg
RR = 19 x / menit

A : Tanda- tanda vital


klien bisa berubah kapan
saja.

P : Melakukan
pemeriksaan klien secara
teratur.

Pukul 09.50

S;-

O : klien dapat menirukan


intruksi teknik nafas
dalam yang diajarkan.

A : Masalah resiko infeksi


belum terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanggal 21 juli 2016

Pukul 09.00

S:-

40
O : Didapat skala nyeri
klien 2.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

P : Lakukan perawatan

Pukul 12.00

S:-

O : klien mengejarkan
tentang teknik relaksasi
distraksi nafas dalam.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Pukul 13.30

S:-

O : klien mengerti dan


dapat menjelaskan ulang
tentang pengurangan nyeri

41
yang didapat dari perawat.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanggal 22 juli 2016

Pukul 08.30

S:-

O : didapat skala nyreri


klien 1.

A : Masalah resiko infeksi


mungkin terjadi.

P : Melakukan perawatan

Pukul 12.30

S:-

O : klien menerima dan


mempraktekkan anjuran
tentang teknik nafas
dalam.

A : Masalah resiko infeksi


tidak mungkin terjadi.

42
P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanggal 23 juli 2016

Pukul 10.30

S:-

O : klien mengatakan
nyeri hilang.

A : Masalah infeksi tidak


terjadi.

P : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/
Keperawatan
Paraf

1 DX 1 TGL 22 Juni 2016

Pukul 09.40

Kaji tentang tanda2 infeksi klien.

Hasil : tidak ada tanda2 infeksi,


tidak ada oedem, tidak ada lesi.

Pukul 13.00

Inj. Igr/IV

Hasil : tidak ada tanda2 alergi


obat, tidak kemerahan, tidak gatal.

43
TGL 23 Juli 2016

Pukul 16.30

Kaji tanda-tanda infeksi klien.

Hasil : tidak ada tanda tanda


infeksi pada klien, tidak ada pus,
tidak oedem.

Pukul 18.30

Beri HE klien tentang tanda2


infeksi dan bagaimana cara
mengatasinya.

Hasil : klien & keluarga mengerti,


dapat menjalani apa yang telah
diberikan oleh instruksi.

TGL 24 Juli 2016

Pukul 17.00

Kaji tanda-tanda infeksi pada


klien.

Hasil : tidak ada tanda infeksi


pada klien, tidak ada oedem dan
pus pada luka.

PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

44
1. Telah terdapat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya


pelaksanaan.

3. Semua jenis intervensi telah dicatat.

4. Tidak terdapat tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.

5. Tidak terdapat kata kerja aktif yang menjelaskan apa yang telah
dikerjakan.

6. Terdapat informasi tentang pendidikan yang diberikan.

7. Pada tabel diatas beberapa kata tidak menggunakan sesuai dengan


KBBI.

8. Tidak terdapat nama obat, cara memberikan, dan dosis yang diberikan.

9. Seharusnya untuk tindakan pendidikan kesehatan harus ditulis


“Melakukan pendidikan kesehatan tentang........, tetapi dalam tabel
diatas tidak dituliskan hal tersebut.

10. Terdapat tindakan dan respon pasien setelah dilaksanakan pendidikan


kesehatan.

PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/
Keperawatan
Paraf

1 DX 1 Tanggal 22 Juli 2016

KODE Pukul 09.40

Melakukan pengkajian tentang


tanda-tanda infeksi klien

Hasil : Tidak ada tanda2 infeksi,


tidak ada oedem, tidak ada lesi.

Pukul 13.00

Melakukan Injeksi Igr/IV

45
Hasil : tidak ada tanda-tanda
alergi obat, tidak kemerahan,
tidak gatal.

Tanggal 23 Juli 2016

Pukul 16.30

Melakukan pengkajian tanda-


tanda infeksi klien.

Hasil : tidak ada tanda tanda


infeksi pada klien, tidak ada pus,
tidak oedem.

Pukul 18.30

Melakukan pendidikan kesehatan


tentang tanda-tanda infeksi dan
bagaimana cara mengatasinya.

Hasil : klien & keluarga mengerti,


dapat menjalani apa yang telah
diberikan oleh instruksi.

Tanggal 24 Juli 2016

Pukul 17.00

Melakukan pengkajian tanda-


tanda infeksi pada klien.

Hasil : tidak ada tanda infeksi


pada klien, tidak ada oedem dan
pus pada luka.

46
PELAKSANAAN KEPERAWATAN TEKNIK SOAP
Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/
Keperawatan
Paraf

1. DX 1 TGL 22 Juli 2016

S : - Klien mengatakan nyeri


hilang.

- Skala nyeri klien 0

O : - Klien dapat tidur dengan


nyaman

- Klien tidak ada ekspresi


menahan sakit

- TTV : Nadi : 88x/menit, TD :


120/10 mmHg, RR :
21x/menit.

A : Masalah klien teratasi

P : Intervensi dihentikan

PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Pada tabel diatas sudah sesui dengan aturan penulisan atau format SOAP,
yakni :

S (Subjective) : Pernyataan atau keluhan dari pasien.

O (Objective) : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A (Analisys) : Kesimpulan dari objektif dan subjektif.

P (Planning) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan


analisis.

2. Tidak terdapat nomor diagnosis keperawatan terhadap upaya


pelaksanaan.

3. Tidak terdapat tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim

47
yang melakukan intervensi.

PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/
Keperawatan
Paraf

1. DX 1 Tanggal 22 Juli 2016

KODE S : - Klien mengatakan nyeri


hilang.

- Skala nyeri klien 0

O : - Klien dapat tidur dengan


nyaman

- Klien tidak ada ekspresi


menahan sakit

- TTV : Nadi : 88x/menit, TD :


120/10 mmHg, RR :
21x/menit.

A : Masalah klien teratasi

P : Intervensi dihentikan

Tanda
Diganosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 TGL 20 Juli 2016

Pukul 06.45

 Kaji tanda-tanda infeksi pada


luka post operasi + extended
excuterasi

48
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada pus, tdk odem.

Pukul 13.30

1 𝑔𝑟⁄
 Inj. ceftriaxone 𝐼𝑉
Hasil : Tdk ada kemerahan, tidak
gatal, tidak nyeri.

TGL 21 Juli 2016

 Kaji tanda-tanda infeksi pada


luka post op.
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi

Pukul 13.00

1 𝑔𝑟⁄
 Inj. ceftriaxone 𝐼𝑉
Hasil : Tidak ada kemerahan,
tidak gatal, tidak ada reaksi alergi
obat

Pukul 13.45

 Beri tentang teknik cuci tangan


setiap kali melakukan hal
apapun.
Hasil : Klien & keluarga mengerti
dan dapat mengulangi dan
mempraktikan instruksi.

49
PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

12. Sebagian besar telah terdapat waktu dan tanggal pelaksaan, tetapi pada
tanggal 21 Juli 2016 tidak terdapat waktu pelaksanaan.
13. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya pelaksanaan.
14. Semua jenis intervensi telah dicatat
15. Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.
16. Tidak terdapat kata kerja aktif yang menjelaskan apa yang telah dikerjakan.
17. Terdapat informasi tentang pendidikan yang diberikan .
18. Pada tabel diatas tidak menggunakan kata yang jelas yang sesuai dengan
KBBI.
19. Nomor urut tindakan sudah sesuai dengan urutan pelaksanaan keperawatan.
20. Terdapat nama obat, cara memberikan, dan dosis yang diberikan.
21. Seharusnya untuk tindakan pendidikan kesehatan harus ditulis “Melakukan
pendidikan kesehatan tentang (......), tetapi dalam tabel diatas tidak
dituliskan hal tersebut.
22. Terdapat tindakan dan respon pasien setelah dilaksanakan pendidikan
kesehatan.
PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 Tanggal 20 Juli 2016 MRA

KODE : Pukul 06.45

 Melakukan pengkajian
terhadap tanda-tanda infeksi
pada luka post operasi dan
Hasil : Tidak ada tanda-tanda

50
infeksi, tidak ada pus, tidak odem.

Pukul 13.30

 Melakukan Injeksi ceftriaxone


1 𝑔𝑟⁄
𝐼𝑉
Hasil : Tidak ada kemerahan, tidak
gatal, tidak nyeri.

Tanggal 21 Juli 2016

Misal pukul 06.15

 Melakukan pengkajian
terhadap tanda-tanda infeksi
pada luka post operasi.
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi

Pukul 13.00

 Melakukan Injeksi ceftriaxone


1 𝑔𝑟⁄
𝐼𝑉
Hasil : Tidak ada kemerahan,
tidak gatal, tidak ada reaksi alergi
obat.

Pukul 13.45

 Melakukan pendidikan
kesehatan tentang cuci tangan
setiap kali melakukan hal
apapun.

51
Hasil : Klien & keluarga mengerti
dan dapat mengulangi dan
mempraktikan instruksi.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN TEKNIK SOAP

Tanda
Diganosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 TGL 20 Juli 2016

S. : -
O. : Tidak ada tanda infeksi
(tidak kemerahan, tidak ada
pus, tidak oedem)
A. : Masalah resiko infeksi
belum terjadi
P. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

TGL 21 Juli 2016

S. : -
O. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak kemerahan,
tidak ada oedem, tidak pus)
A. : Masalah infeksi klien tidak
terjadi
P. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5,6)

52
TGL 22 Juli 2016

S. : -
O. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak ada kemerahan,
tidak ada pus dan oedem)
WBC 8,9 x 103 𝑈⁄𝐿 (belum
ada elevasi)
A. : Masalah infeksi tidak terjadi
P. : Pertahankan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

3. Pada tabel diatas sudah sesuai dengan aturan penulisan atau format
SOAP, yakni :
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
4. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya pelaksanaan.
5. Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.
PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 Tanggal 20 Juli 2016 MRA

53
KODE : S. : -
O. : Tidak ada tanda infeksi
(tidak kemerahan, tidak ada
pus, tidak oedem)
A. : Masalah resiko infeksi
belum terjadi
P. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanggal 21 Juli 2016

S. : -
O. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak kemerahan,
tidak ada oedem, tidak pus)
A. : Masalah infeksi klien tidak
terjadi
P. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5,6)

Tanggal 22 Juli 2016

S. : -
O. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak ada kemerahan,
tidak ada pus dan oedem)
WBC 8,9 x 103 𝑈⁄𝐿 (belum
ada elevasi)
A. : Masalah infeksi tidak terjadi
P. : Pertahankan intervensi

54
(1,2,3,4,5,6)

Tanda
Diganosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 TGL 25 Juli 2016

Pukul 09.30

 Kaji tanda-tanda infeksi pada


klien
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi pada klien, tidak ada odem
dan pus pada luka post op

Pukul 13.00

1 𝑔𝑟⁄
 Inj.ceftriaxone 𝐼𝑈
Hasil : Tidak tanda-tanda alergi
obat, tidak gatal, tidak kemerahan.

TGL 26 Juli 2016

Pukul 12.00

1 𝑔𝑟⁄
 Inj.ceftriaxone 𝐼𝑈
Hasil : Tidak tanda-tanda alergi
obat, tidak kemerahan, tidak gatal

55
Pukul 06.30

 Kaji tanda-tanda infeksi pada


klien
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi pada klien, tidak ada odem
dan pus pada luka post op

PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

23. Sebagian besar telah terdapat waktu dan tanggal pelaksanaan


24. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya pelaksanaan.
25. Semua jenis intervensi telah dicatat
26. Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.
27. Tidak terdapat kata kerja aktif yang menjelaskan apa yang telah dikerjakan.
28. Terdapat informasi tentang pendidikan yang diberikan .
29. Pada tabel diatas tidak menggunakan kata yang jelas yang sesuai dengan
KBBI.
30. Nomor urut tindakan sudah sesuai dengan urutan pelaksanaan keperawatan.
31. Terdapat nama obat, cara memberikan, dan dosis yang diberikan.
32. Seharusnya untuk tindakan pendidikan kesehatan harus ditulis “Melakukan
pendidikan kesehatan tentang (......), tetapi dalam tabel diatas tidak
dituliskan hal tersebut.
PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 Tanggal 25 Juli 2016 MRA

KODE : Pukul 09.30

56
 Melakukan pengkajian
terhadap tanda-tanda infeksi
pada luka post operasi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada odem dan tidak
ada pus pada luka post operasi

Pukul 13.00

 Melakukan Injeksi
1 𝑔𝑟⁄
ceftriaxone 𝐼𝑉
Hasil : Tidak ada kemerahan, tidak
gatal, tidak nyeri.

Tanggal 26 Juli 2016

Pukul 12.00

 Melakukan Injeksi
1 𝑔𝑟⁄
ceftriaxone 𝐼𝑉
Hasil : Tidak ada kemerahan, tidak
gatal, tidak nyeri.

Pukul 06.30

 Melakukan pengkajian
terhadap tanda-tanda infeksi
pada luka post operasi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada odem dan tidak
ada pus pada luka post operasi

57
PELAKSANAAN KEPERAWATAN TEKNIK SOAP

Tanda
Diganosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 TGL 25 Juli 2016

T. : -
P. : Tidak ada tanda infeksi
(tidak kemerahan, tidak ada
pus, tidak oedem)
B. : Masalah resiko infeksi
belum terjadi
Q. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

TGL 21 Juli 2016

T. : -
P. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak kemerahan,
tidak ada oedem, tidak pus)
B. : Masalah infeksi klien tidak
terjadi
Q. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5,6)

TGL 26 Juli 2016

T. : -
P. : Tidak ada tanda-tanda

58
infeksi (tidak ada kemerahan,
tidak ada pus dan odem)
WBC 8,9 x 103 𝑈⁄𝐿 (belum
ada elevasi)
B. : Masalah infeksi tidak terjadi
Q. : Pertahankan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
PENGKAJIAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

6. Pada tabel diatas sudah sesuai dengan aturan penulisan atau format
SOAP, yakni :
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
7. Tidak terdapat nomor diagnosa keperawatan terhadap upaya pelaksanaan.
8. Tidak terdapat Tanda tangan, nama jelas, maupun kode perawat satu tim
yang melakukan intervensi.
PEMBENARAN TERHADAP PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tangan/Par
Keperawatan
af

2 DX 2 Tanggal 25 Juli 2016 MRA

KODE : T. : -
P. : Tidak ada tanda infeksi
(tidak kemerahan, tidak ada
pus, tidak oedem)
B. : Masalah resiko infeksi

59
belum terjadi
Q. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5)

Tanggal 26 Juli 2016

T. : -
P. : Tidak ada tanda-tanda
infeksi (tidak kemerahan,
tidak ada oedem, tidak pus)
B. : Masalah infeksi klien tidak
terjadi
Q. : Pertahankan intervensi
(1,2,4,5,6)

BAB 4
PENUTUP

60
4.1 KESIMPULAN
Kesimpulan dari uraian diatas ialah bahwa intervensi keperawatan adalah
tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat
kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan,
sedangkan implementasi merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan, dimana intervensi dan implementasi keperawatan
merupakan urutan diantara proses keperawatan.
Pada intervensi keperawatan terdapat pulan langkah – langkah untuk
pendokumentasiannya, diantaranya yaitu beri tanggal dan tanda tangan
rencana, tanggal penulisan rencana penting untuk evaluasi, tinjauan dan
rencana yang akan datang, gunakan judul
katogori “Intervensi Keperawatan” dan sertakan tanggal evaluasi pada tiap
tujuan, gunakan simbol medis atau bahasa baku dan kata kunci, bukan
kalimat lengkap untuk menyampaikan ide anda, Spesifik Perawat kini bekerja
dalam sif dengan lama waktu yang berbeda, rujuk ke buku prosedur atau
sumber informasi lain, bukan mencantumkan semua langkah pada rencana
tertulis, sesuaikan rencana dengan karakteristik unit pasien dengan
memastikan bahwa pilihan pasien, pastikan bahwa rencana keperawatan
menggabungkan aspek pencegahan dan pemeliharaan kesehatan serta aspek
pemulihan, pastikan bahwa rencana berisi intervensi untuk pengkajian pasien
yang bersinambungan, sertakan aktivitas kolaboratif dan kordinasi dalam
rencana, sertakan rencana pemulangan pasien dan kebutuhan perawatan di
rumah.
Tidak hanya pada intervensi, pada tahap implementasi juga terdapat
prinsip – prinsip dalam pendokumentasiannya, diantaranya yaitu jangan lupa
menuliskan waktu, jam pelaksanaan, jangan membiarkan baris kosong, tetapi
buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan,
dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

61
mnghindari kealpaan (lupa), gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa
yang dikerjakan, dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan
yang dilakukan, dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien, dokumentasikan pula modifikasi
lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan,
dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan
invasif yang mempunyai resiko tambahan, dokumentasikan semua informasi
yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan dokumentasikan
dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata –
kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau
lazim dapat digunakan, spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,
bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud, rujuk ke
petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format.

3.1 KESIMPULAN
1. Dengan mempelajari materi ini mahasiswa diharapkan dapat
mendokumentasikan tahap intervensi dan implementasi keperawatan dengan
kaidah yang sesuai
2. Tenaga kesehatan khususnya perawat diharapkan untuk selalu melakukan
tindakan pendokumentasian mengenai intervensi dan implementasi
keperawatan khususnya
3. Perawat diharapkan mengetahui langkah – langkah dalam melakukan
pendokumentasian khususnya pada tahap intervensi dan implementasi
keperawatan

62