Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI

INFORM PENANGGUNG JAWAB


CONCENT
Disiapkan Koordinator Pokja Diperiksa Disahkan
DAFTAR UKP Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
TILIK AUDIT
INTERNAL

PUSKESMAS
MASBAGIK dr. Siti Hidayati dr. Maulina Dian S dr. H. Tri Arif Sudakso
NIP. 19840801 201101 2 012 NIP. 19690221 200012 1 002

Ya Tidak Tidak
NO Kegiatan Maksimal Sama sekali
(2) (1) (0)
1 Apakah penanggung jawab UKP melakukah kegiatan
evaluasi informed concent setiap 6 bulan sekali yaitu
bulan juni dan desember?
2 Apakah penanggung jawab UKP melakukan sampling
yaitu : pada ruangan gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruang kesehatan gigi dan mulut, dan rangan persalinan
dengan masing-masingmengambil 7 sampel tindakan
3 Apakah penanggung jawab UKM memastikan bahwa
dokter, dokter gigi, perawat atau bidan menjelaskan pada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien secara jelas?
4 Apakah petugas mencocokkan lembar informed
concent dengan status rekam medis pasien?
5 Apakah petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed concent

a. Nama dan umur pasien?

b. Nama dan umur keluarga pasien?

c. Alamat pasien?

d. Jenis kelamin?

e. Tindakan yang akan dilakukan?

f. Nomer identitas pasien dan keluarga?

g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan?

h. Tanda tangan dokter yag merawat?


i. Tanda tangan nama pasien atau keluarga yang
memberikan persetujuan?

j. Tanda tangan dan nama terang?


6 Apakah petugas mencatat dan mengisi cheklist evaluasi
informed concent?

total score
hasil = 𝑥100%
jumlah pertanyaan x 2
=............................................