Anda di halaman 1dari 1

Berangkat Dari : Puskesmas Ngabang

( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Landak
Pada Tanggal : 28 Desember 2017
Kepala Puskesmas Ngabang

FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM


NIP. 19750901 199502 1 001
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Landak Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Landak
Pada Tanggal : 28 Desember 2017 Ke : Puskesmas Ngabang
Pada tanggal : 28 Desember 2017

Kepala Seksi Kepala Seksi


Kesehatan Rujukan dan Usila Kesehatan Rujukan dan Usila

MARTHALENA AWEN, A.Md.Kep. MARTHALENA AWEN, A.Md.Kep.


NIP. 19650321 198812 2 002 NIP. 19650321 198812 2 002

II. Tiba di Berangkat dari :


Pada Tanggal Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba Kembali di : Puskesmas Ngabang


Pada tanggal : 28 Desember 2017
Telah Diperiksa Dengan Keterangan bahwa perjalanan
tersebut diats benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
KEPALA PUSKESMAS NGABANG

FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM


NIP. 19750901 199502 1 001
IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya, (Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan 3 Januari
2003 No.7/MKM.0/2003)