Anda di halaman 1dari 26

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217019/2017


** Pembimbing dr. Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad

MDCT Imaging of The Small Bowel Obstruction: Beyond The Search For
The Point of Intestinal Occlusion - Effectiveness of Signs and Criteria For
Diagnosis in Emergency

Oleh

Yolan Sentika Novaldi, S.Ked

G1A217019

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN RADIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2017

1
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Clinical Science Session
yang berjudul “MDCT Imaging of The Small Bowel Obstruction: Beyond The
Search For The Point of Intestinal Occlusion - Effectiveness of Signs and
Criteria For Diagnosis in Emergency”. Sebagai kelengkapan persyaratan dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Radiologi di Rumah Sakit Umum
Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Hj. Erni Zainuddin, Sp.Rad
yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing
penulis selama menjalani Kepaniteran Klinik Senior Bagian Radiologi di Rumah
Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun dari pihak sangat diharapkan guna
kesempurnaan laporan CSS ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan para
pembaca.

Jambi, Desember 2017

Penulis

2
Pencitraan MDCT pada obstruksi usus kecil: lebih fokus pada pencarian titik
oklusi usus - Keefektipan tanda dan kriteria untuk diagnosis dalam keadaan
darurat

Poster No .: C-1600
Kongres: ECR 2010
Tipe : pameran pendidikan
Tema: GI Tract
penulis: S. Romano, C. Stavolo, S. Merola, L. Romano; Naples / IT
Kata kunci: obstruksi usus kecil, CT, abdomen akut, oklusi usus
DOI: 10,1594 / ecr2010 / C-1600

Tujuan Pembelajaran
Untuk menggambarkan spektrum dari temuan MDCT pada obstruksi usus kecil
menggunakan teknologi MDCT 64 slice dari tahap awal penyakit hingga komplikasi
vaskuler.

Latar Belakang
Peran MDCT dalam mendeteksi titik obstruksi yang tepat menggunakan pengolahan
multiplanar reformatting telah lebih dibahas dalam literatur radiologi baru-baru ini.
Dengan demikian, kekurangan dalam mengevaluasi derajat oklusi usus untuk
menjawab pertanyaan yang sering terjadi pada ahli bedah dalam keadaan darurat
tentang perlunya untuk mengirimkan pasien untuk segera melakukan intervensi.
MDCT 64 slice efisien untuk pasien dengan obstruksi usus kecil (SBO) untuk
evaluasi tahap penyakit bisa sangat membantu untuk membuat diagnosis yang benar
dalam keadaan darurat.

Temuan pencitraan atau rincian prosedur


usus kecil kolaps atau dilatasi oleh udara atau cairan, fitur dinding usus, perubahan
dalam alterasi usus, menunjukkan titik transisi, dapat berkorelasi untuk penyebab
sugestif atau penyebab yang jelas dari obstruksi menggunakan pemeriksaan MDCT
dalam keadaan darurat tanpa opasifikasi endoluminal dan / atau distensi tambahan,
3
dengan metode pemberian kontrast intravena. Temuan Pencintraan MDCT dapat
dipertimbangkan juga dalam diagnosis banding iskemia dari obstruksi usus yang
tepat atau oklusi pembuluh mesenterika.

Protokol pencitraan MDCT:


•Tidak ada pemberian c.m oral
•Pemberian IV dari 90-110 ml 400 mg / ml [I] c.m, diikuti oleh 30-50 ml saline
sol.
•Parameter akuisisi: 2.5mm sl / tkns; back rec. 0.6mm
•Precontrast scanning + 55' fase ditingkatkan delay
•Pengolahan pasca reformasi multiplanar pada WS temuan MDCT
dipertimbangkan:
•pelebaran usus kecil (Kehadiran gas, cairan)
•Lokasi titik transisi
•Penyebab sugestif atau jelas dari obstruksi
•Fitur dari dinding usus
•Peningkatan alterasi usus
•Alterasi mesenterium
•Adanya pneumatosis (Parietal, portal, mesenterika)

Ada empat tahap klasifikasi dari temuan pencitraan, dari fase kecurigaan awal
obstruksi usus kecil sampai bukti komplikasi dengan infark usus dapat dilakukan:
1) Potensi tahap pertama penyakit dapat berhubungan dengan refleks kejang
atau hipotonik ileus, tanpa tanda-tanda obstruksi mekanik. Namun, temuan
ini bisa dianggap jika evaluasi pencitraan dilakukan pada gejala-gejala onset
akut. Kemungkinan untuk pencitraannya jarang, mengingat bahwa ketika
pasien datang ke bagian gawat darurat gejala biasanya disebut sejak beberapa
jam.
2) Tahap kedua adalah lebih umum untuk dinilai oleh MDCT, sesuai dengan
bukti-bukti temuan menunjukkan adanya obstruksi: berbagai derajat distensi
udara cairan loop usus, umumnya tidak ada bukti penebalan dinding parietal
atau penurunannya.
4
Gambar.: Gambar 1A. MDCT scan menunjukkan distensi udara dan cairan pada
beberapa loop usus kecil berlokasi di kuadran perut tengah / kiri, yang tampak
normal pada penebalan dan peningkatan parietal. Perhatikan edema moderat dan
kendurnya mesenterium.
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

5
Gambar.: Gambar 1B Dengan tidak ada temuan ileus mekanik yang jelas, gambar
diformat ulang koronal lebih baik menunjukkan lokasi anomali dari usus kecil
sugestif pada kiri hernia internal paraduodenal, dikonfirmasi operasi
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Dari tahap ini, juga mengikuti prosedur medis (misalnya penempatan tabung
nasoenteric), mungkin untuk mengamati perbaikan gejala dan temuan obstruktif atau
perkembangan penyakit ke tahap oklusif.
Penyakit bisa berkembang menunjukkan pola yang berbeda tergantung dari dominasi
kompromi arteri atau vena: pada obstruksi loop tertutup baik arteri maupun vena
dikompresi, tetapi tekanan arteri menjadi lebih tinggi dari vena, arus masuk darah
6
lebih tinggi daripada aliran vena dan penampilan konsekuen loop akan serupa dengan
yang dari gangguan drainase vena mesenterika.
3) Pada pemeriksaan MDCT, distensi udara-cairan meningkat dan penebalan usus
biasanya dinilai

Gambar.: Gambar 1A Pada pasien ini dengan nyeri perut moderat dan riwayat
beberapa episode sub-oklusif sejak beberapa minggu, scan MDCT menunjukkan
temuan obstruksi transit usus, dengan adanya distensi cairan dari usus kecil
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

7
Gambar.: Gambar 2B Pada pasien ini dengan nyeri perut moderat dan riwayat
beberapa episode sub-oklusif sejak beberapa minggu, scan MDCT menunjukkan
temuan obstruksi transit usus, dengan adanya distensi cairan dari usus kecil.
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

8
Gambar.: Gambar 2C Pasien yang sama dijadwalkan untuk laparoskopi oleh ahli
bedah yang merujuk; dua hari setelah CT scan, dia mengeluh nyeri abdomen akut.
Pemeriksaan MDCT menunjukkan temuan penyakit obstruktif lebih berkembang
dengan adanya cairan peritoneal moderat dan over-distensi udara cairan usus kecil
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

9
Gambar.: Gambar 2D over-distensi cairan didalam loop usus cairan kecil
menunjukkan penebalan parietal di beberapa segmen ditandai dengan edema
submukosa dan penurunan peningkatan yang moderat (panah putih). Perhatikan
bahwa beberapa loop muncul dengan dinding tipis dan penurunan peningkatan
(panah hitam).
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

10
Gambar : Gambar 2E Catatan bukti di panggul dari pembengkakan mesenterika
dengan konvergen "pusaran" penampilan dan struktur band-like (panah). Bedah
mengkonfirmasikan adanya oklusi usus kecil dari band dengan iskemia dari beberapa
segmen, yang diselesaikan setelah de-banding; reseksi usus tidak diperlukan
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

4) Jika oklusi berlangsung, dinding usus menjadi lebih menebal, pembengkakan


pembuluh darah, edema mesenterika atau perdarahan serta perdarahan endoluminal
dapat dinilai, mewakili temuan akhir berkorelasi dengan nekrosis usus.

11
Gambar.: Gambar 3A gambar MDCT pasien dengan volvulus usus kecil dengan
lingkaran nekrotik. Penampilan yang berbeda dari segmen usus kecil cukup besar:
loop usus tipis dengan peningkatan parietal yang cukup besar (panah hitam) dan
penebalan segmen dengan adanya peningkatan (panah putih).
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

12
Gambar.: Gambar 3B pola yang berbeda dari penampilan dan peningkatan yang
cukup besar di MPR koronal gambar diformat ulang: segmen tipis-dinding melebar
di mana valvula juga cukup besar dan tidak menebal (panah kecil); segmen menebal
dan tidak meningkat (panah besar); konvergen pembengkakan mesenterial (panah
tipis).
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

13
Gambar.: Gambar 3C multiplanar reformasi memungkinkan visualisasi titik torsi
usus (panah)

14
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Gambar.: Gambar 3D multiplanar reformasi memungkinkan evaluasi yang lebih


baik dari nekrosis usus (panah)

15
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42
Tanda Whirl, fitur peduncle mesenterium serta deteksi titik transisi dan sebagian
bukti bisa membantu dalam menentukan tingkat oklusi dan penyebab sugestif,
namun status dinding usus adalah penemuan yang paling penting untuk
mengevaluasi.

Informasi mengenai komplikasi iskemik usus sangat penting bagi ahli bedah merujuk
untuk merencanakan waktu yang tepat untuk terapi bedah, juga mempertimbangkan
bahwa pasien khas dipengaruhi oleh obstruksi usus dalam waktu lama dan sering
mengalami intervensi abdomen sebelumnya, sehingga tambahan tidak kuat
diperlukan operasi bisa mewakili sumber untuk episode oklusif masa depan.

Gambar: Gambar 4A gambaran MDCT infark usus kecil dari volvulus; di scan
precontrast, kemungkinan untuk mencatat hiperdensitas spontan dari dilatasi segmen
dinding dan isi usus kecil dari perdarahan (panah)

16
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Gambar : Gambar 4B Tidak ada peningkatan pada scan, ini mungkin dicatat
lengkap 360 ° whirl sign (panah)
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

17
Gambar: Gambar 4C Scan Kontras-ditingkatkan dikonfirmasi bukti dari volvulus
usus kecil dengan nekrosis loop strangulasi. Hal ini dimungkinkan untuk menilai
adanya tahap yang berbeda dari penyakit (enhancing normal, hiperemik, iskemik,
nekrotik) pada pasien yang sama
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

18
Gambar.: Gambar 4D Kontras-ditingkatkan scan dikonfirmasi bukti dari volvulus
usus kecil dengan nekrosisloop strangulasi. Hal ini dimungkinkan untuk menghargai
kehadiran panggung yang berbeda dari penyakit (enhancing normal, hiperemik,
iskemik, nekrotik) pada pasien yang sama
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Dalam obstruksi usus kecil, jika pasokan arteri lebih kuat dikompromikan dari awal
obstruksi, dinding usus mungkin tipis dan tidak meningkatkan, menunjukkan temuan
serupa dengan yang terkait dengan tidak reperfusi iskemia mesenterika: di MDCT,
terbukti melebar,loop berisi cairan dengan tipis, dinding tidak meningkat bisa
menjadi jelas, biasanya disertai dengan edema mesenterika:

19
Gambar.: Gambar 5A Pasien dengan volvolus usus kecil. Temuan MDCT pada usus
yang menjadi iskemia: loop usus berdinding tipis dengan ditandai penurunan
peningkatan parietal terlihat (panah); loop hiperemik kolaps juga cukup besar (tanda
bintang)
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

20
Gambar: Gambar 5B Tanda whirl dari obstruksi loop tertutup jelas, menunjukkan
diagnosis volvolus usus kecil dari usus kecil dan tahap akhir komplikasi iskemik,
dikonfirmasi di operasi
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

21
Gambar: Gambar 5C Tanda whirl dari obstruksi loop tertutup jelas, menunjukkan
diagnosis volvolus usus kecil dari usus kecil dan tahap akhir komplikasi iskemik,
dikonfirmasi di operasi

22
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Gambar: Gambar 6 MDCT gambar koronal pasien dengan nyeri abdomen akut dan
kecurigaan obstruksi usus kecil. Adanya cairan peritoneal, jejunum proksimal kolaps
23
dan distensi cairan dari ileum: beberapa segmen usus yang melebar menunjukkan
dinding menipis (panah). Bedah mengkonfirmasikan adanya obstruksi loop tertutup
dari adhesi dengan infark segmental
Referensi: Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the
intestine related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):925-42

Kesimpulan

Bukti sederhana ileus mekanik menyebabkan operasi non-gawatdarurat


terbebas dari titik obstruksi/penyebab dijelaskan dalam laporan radiologi,
kecuali untuk deskripsi "mesenterika torsi" kecurigaan, bila dilakukan

MDCT membuktikan penebalan parietal, pendarahan endoluminal dan cairan


peritoneal mengarah ke operasi segera disarankan di titik obstruksi dijelaskan
dalam laporan radiologis

Konsep dari obstruksi mekanik erat berkorelasi dengan bukti air-fluid levels
tampak menjadi "tua".

Untuk diagnosis yang efektif dari obstruksi usus untuk mencegah infarctual
setiap komplikasi, tampaknya penting untuk menempatkan perhatian pada
temuan parietal dari seluruh usus kecil, penampilan mesenterium dan
bagaimana usus "bereaksi"

Pemeriksaan MDCT bisa dianggap berguna bagi klinis dan penting dalam
penilaian spectrum temuan obstruksi usus dalam mengembangkan kriteria
diagnosis dan prognosis dan merencanakan terapi bedah yang efektif.

Informasi pribadi
Setiap pertanyaan bisa diajukan ke: stefromano@libero.it
24
Referensi
 Aufort S et al.Multidetector CT of bowel obstruction : value of post-
processing. Eur Radiol 2005; 15: 2323-2329
 Balthazar EJ et al. Closed loop and strangulating intestinal obstruction: CT
signs.Radiology 1992; 185: 769-755
 Chou CK. CT manifestation of bowel ischemia. AJR 2002; 178: 87-91
 Elsayes KM et al. Closed-loop small-bowel obstruction: diagnostic patterns
bymultidetector computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 2007;
31(5):697-701
 Frager D. Intestinal obstruction role of CT. Gastroenterol Clin North Am
2002; 31(3):777-799
 Frager D et al. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small
bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. AJR 1996; 166:
67-71
 Frager D et al. CT of small bowel obstruction: value in establishing the
diagnosis and determining the degree and cause. AJR 1994; 162(1): 37-41
 Grassi R et al. Serial plain abdominal film findings in the assessment of acute
abdomen: spastic ileus, hypotonic ileus, mechanical ileus and paralytic ileus.
Radiol Med 2004;108(1-2):56-70
 Ha HK et al. Differentiation of simple and strangulated small bowel
obstructions: usefulness of CT criteria. Radiology 1997; 204: 507-512
 Khurana B. The whirl sign. Radiology 2003; 226(1): 69-70
 Ishitani MB, Scott James R. Intestinal obstruction in adults. In: Scott HW,
Sawyers JL ed. Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. 2nd
ed. Boston: Blackwell scientific publications; 1992: p.770-78
 Lappas J, Reyes BL, Maglinte DDT. Abdominal radiography findings in
small bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic
imaging. AJR 2001; 176: 167-174
 Lazarus DEl et al. Frequency and relevance of the "small bowel feces" sign
on CT in patients with small bowel obstruction. AJR 2004; 183: 1361-1366

25
 Maglinte DDT et al. Radiology of small bowel obstruction: contemporary
approach and controversies. Abdom Imaging. 2005; 30(2):160-78
 Maglinte DDT et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in
the diagnosis of small bowel obstruction. AJR 1996; 167: 1451-1455
 Maglinte DDT et al. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of
CT in diagnosis. Radiology 1993; 188: 61-64
 Maglinte DDT et al. Small bowel obstruction: state of the art imaging and its
role in clinical management. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 130-139
 Makita O et al. CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small
bowel in closed loop and strangulating obstruction. Abdom Imaging. 1999;
24(2):120-4
 Romano S, Bartone G, Romano L. Ischemia and infarction of the intestine
related to obstruction. Radiol Clin North Am. 2008 ;46(5):925-42
 Ros PR, Huprich JE. ACR appropriateness criteria on suspected small bowel
obstruction. J Am Coll Radiol 2006; 3: 838-841
 Sandhu PS et al. Bowel transition points: multiplicity and posterior location
at CT are associated with small-bowel volvulus. Radiology. 2007;245(1):160-
7
 Sheedy SP et al. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in
emergency department patients: diagnostic performance evaluation.
Radiology. 2006; 241(3):729-36
 Taourel PG et al. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-
enhanced CT.Radiology 1996; 199: 632-636

26