Anda di halaman 1dari 18

Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / 01/X / RSU/ 2017

KORBAN PENGANIAYAAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : MUHAMMAD ADHY Pangkat : AIPDA NRP : 80010141


alamat : Polri Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
J a b a t a n : Kanit SPKT
No Polisi : B/ 02 / X/2017/SPKT Tanggal : 27 Oktober 2017

Yang kami terima tanggal 27 Oktober 2017 pukul 11.20 WITA , Maka kami
dr.Fahrhiza Rachman Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz
Marabahan telah melakukan pemeriksaan luar pada tangga 27 Oktober 2017 pukul 10.40 WITA
di IGD RSUD H. Abdul Aziz Marabahan .yang menurut saudara tersebut bernama HUSAINI
Bin SUKARNI jenis kelamin Laki-laki Umur 28 Tahun , Agama Islam. Alamat Desa
Sungai Gampa RT.004 Kec. Rantau Badauh Kab. Batola dengan dugaan kejadian
PENGANIAYAAN

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum
- Korban memakai baju batik putih hitam dan celana berwarna abu-abu tua.
- Tanda vital : TD = 140/90 mmHg T = 36,5oC
N = 92 x/menit RR = 18 x/menit
SpO2 = 99%

Pemeriksaan Luar
- Kepala :
o Didapatkan luka memar di bawah pipi kanan dengan ukuran kurang lebih 1 x 2 cm
o Didapatkan luka memar dibibir atas sebelah kanan dengan ukuran kurang lebih 1x2
cm
o Didapatkan luka memar dibibir bawah sebelah kanan dengan ukuran kurang lebih
1x1 cm
o Didapatkan luka memar didagu sebelah kanan dengan ukuran kurang lebih 2x2 cm
- Dada : tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan.
- Punggung : tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan.
- Perut : tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan
- Extremitas Atas-Bawah : tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan.
KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :


- Didapatkan memar pada pipi kanan, bibir atas kanan, bibir bawah kanan, dan didagu akibat
persentuhan dengan benda tumpul

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan benda tumpul /benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
Selama : 5 hari
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 18 Desember 2013


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

dr .Fahrhiza Rachman
( dr.H.Fathurrahman,M.Sc.Sp.PD ) NIP.198209142011011003
NIP.197203062002121008
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU/2015

KORBAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : Pangkat NRP


Alamat : Kepolisian Daerah Resort Barito Kuala
Jabatan :
No. Polisi : Tanggal :

Yang kami terima tanggal Pukul Maka kami


Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan
pemeriksaan luar pada tanggal pukul. Wita. di UGD RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan Yang menurut saudara tersebut bernama Jenis Kelamin Tahun , Agama
Islam.Alamat
dengan dugaan kejadian ................................... pada tanggal ................................
Pukul …………………………….. di ............................................................................................

Hasil Pemeriksaan :
- T :
- K/L :
- Thont. :
- Abd :
- Ekstremits :
KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :


-

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan benda tumpul /benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama : 7 hari
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 2015


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

( dr. ) dr.
Nip. Nip.
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU/2015

KORBAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : Supriyanto,SE ,MM Pangkat :IPDA NRP 76060818


Alamat : Kepolisian Daerah Resort Barito Kuala
Jabatan : Kepala Kepolisian Resort Barito Kuala
No.Polisi :B/09/II/2015/Reskrim Tanggal 2 Pebruari 2015.
Yang kami terima tanggal 1 Pebruari 2015 Pukul 19.00 Wita Maka kami
dr.Priza Razunip Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan,
telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 1 Pebruari 2015 pukul. 19.10 Wita. di
UGD RSUD H. Abdul Aziz Marabahan Yang menurut saudara tersebut :
Nama : Siti Nurhanifah Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Alamat : Jl.HM.Yunus Rt.001 Kel.Simpang Nungki Kec.Cerbon Kab.Batola
Dengan dugaan kejadian : Trauma Abdomen Susp. Benda tumpul
Tanggal : 1 Pebruari 2015 Pukul : 18.30 Wita
Tempat Kejadian :

Hasil Pemeriksaan :
Kesadaran : Compos Mentis
Kepal : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Status lokalis : tidak terdapat hematum/memar
: tidak terdapat luka terbuka
Ekstremitas :Dalam batas normal
KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :


- Berdasarkan pemeriksaan luar tidak ditemukan hematum atau memar.
- Diperlukan visum lanjutan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang.
- Nyeri perut tidak spesipik

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan benda tumpul /benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama : 1 minggu
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 4 Pebruari 2015


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

( dr.Lusia Miennarni,M.Kes ) ( dr. Priza Razunip )


Nip.196508291997020024 Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU

KORBAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : SUMAGONO Pangkat : AIPTU NRP : 64020924


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala SPKT
No. Polisi : B / 04 / XI / 2011/ SPKT Tanggal: 2 Nopember 2011
Yang kami terima tanggal 2 Nopember 2011 Pukul 09.40 Wita Maka
kami dr. FACHRIZA RACHMAN Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah H.
Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 2 Nopember 2011 pukul.
.10.00 Wita. di UGD Rumah Sakit Umum H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama Muhammad Dakhlan .SH jenis Kelamin Laki-laki
umur 30 Tahun , Agama Islam.
Alamat Jl.Putri Junjung Buih Rt.03 Rw.01 Kel.Ulu Benteng Kec.Marabahan Kab.Batola
dengan dugaan kejadian Penganiyaan pada tanggal 2 Nopember 2011
Pukul 09.00 Wita di Dalam Rutan Marabahan

Hasil Pemeriksaan :

Kepala : Pada pipi kanan didapatkan luka lecet sepanjang 1,5 cm lebar + 0,3 Cm.
Mata : Didapatkan memar pada selaput bening mata kanan sepanjang 1 cm lebar 0,5 cm

Leher : Tidak didapatkan kelainan

Badan : Tidak didapatkan kelainan

Perut : Tidak didapatkan kelainan

Anggota Gerak: Tidak didapatkan kelainan

KESIMPULAN
Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan,
An., Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan
Kabag Tata Usaha

(Edy Purnawan .A.Ks.M ) (dr. Fachriza Rachman)


NIP. 196903031999031011 Nip.198209142011011003

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU

KORBAN PENGANIYAAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : M.YUSUF Pangkat : AIPTU NRP : 63040539


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala/KA SPK
No. Polisi : B / 13 / XI / 2010 / BA SPK Tanggal 20 Nopember 2010

Yang kami terima tanggal 20 Nopember 2010 Pukul 21:15 Wita


Maka kami dr. FACHRIZA RACHMAN Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
H. Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 20 Nopember 2010 pukul.
.21:30 Wita. di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama HERMAN BIN AHMADI Jenis
Kelamin Laki-laki umur 25 Tahun , Agama Islam.
Alamat Ds. Simpang Nungki Kec.Cerbon.
dengan dugaan kejadian Penganiyaan pada tanggal 16 Nopember 2010
Pukul 18:00 Wita di Jembatan Rumpiang.

Hasil Pemeriksaan :

Kepala
 Terdapat luka lecet lama sepanjang 1 cm pada pipi kanan.
Alat gerak atas
 Terdapat lika lecet lama pada siku tangan kanan berupa lingkaran dengan Diameter 3 cm.

KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :


Didapatkan luka lecet lama pada siku tangan kanan dan pipi kanan akibat persentuhan benda tumpul.

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 20 November 2010


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

(M. Choirul Hidajat, SKM,M.Kes ) (dr. Fachriza Rachman)


NIP. 19700602 199501 1 001 STR.63.1.1.100.1.10.11.0075

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU

KORBAN PENGANIYAAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : M.YUSUF Pangkat : AIPTU NRP : 63040539


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala/KA SPK
No. Polisi : B / 13 / XI / 2010 / BA SPK Tanggal 20 Nopember 2010

Yang kami terima tanggal 20 Nopember 2010 Pukul 21:15 Wita


Maka kami dr. FACHRIZA RACHMAN Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
H. Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 20 Nopember 2010 pukul.
.21:30 Wita. di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama AHMAD GAFURI BIN ARJUANSYAH Jenis
Kelamin Laki - laki umur 19 Tahun , Agama Islam.
Alamat Ds. Simpang Nungki Kec.Cerbon.
dengan dugaan kejadian Penganiyaan pada tanggal 16 Nopember 2010
Pukul 18:00 Wita di Jembatan Rumpiang.

Hasil Pemeriksaan :

Alat Gerak Atas


 Pada jari tangan kanan ke – 2 terdapat luka lebam berwarna kebiruan berukuran 3 x 1 cm dan
pada jari ke – 4 tangan kanan didapatkan luka lecet lama dengan diameter 0,5 x 0,5 cm
Perut
 Pada perut didapatkan luka lecet lama sepanjang 10 cm lebar 1 cm

KESIMPULAN
Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :

Terdapat luka lecet lama pada tangan kanan dan perut akibat persentuhan benda tumpul
Terdapat luka lebam pada jari tangan ke – 2 berwarna kebiruan akibat persentuhan dengan benda
tumpul

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 20 November 2010


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

(M. Choirul Hidajat, SKM,M.Kes ) (dr. Fachriza Rachman)


NIP. 19700602 199501 1 001 STR.63.1.1.100.1.10.11.0075

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan
Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU

KORBAN PENGANIAYAAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : M.YUSUF Pangkat : AIPTU NRP : 63040539


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala/KA SPK
No. Polisi : B / 13 / XI / 2010 / BA SPK Tanggal 20 Nopember 2010

Yang kami terima tanggal 20 Nopember 2010 Pukul 21:15 Wita


Maka kami dr. FACHRIZA RACHMAN Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
H. Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 20 Nopember 2010 pukul.
.21:30 Wita. di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama ZAINUDIN BIN ARJUANSYAH Jenis
Kelamin Laki - laki umur 18 Tahun , Agama Islam.
Alamat Ds. Simpang Nungki Kec.Cerbon.
dengan dugaan kejadian Penganiyaan pada tanggal 16 Nopember 2010
Pukul 18:00 Wita di Jembatan Rumpiang.

Hasil Pemeriksaan :

Alat Gerak Atas


 Pada punggung tangan kanan didapatkan pembengkakan sebesar 2 cm, derik tulang tidak ada,
dan tidak didapatkan perubahan warna kulit pada daerah yang mengalami pembengkakan

KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :


Didapatkan pembengkakan pada punggung tangan kanan akibat persentuhan benda tumpul

Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 20 November 2010


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

(M. Choirul Hidajat, SKM,M.Kes ) (dr. Fachriza Rachman)


NIP. 19700602 199501 1 001 STR.63.1.1.100.1.10.11.0075

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan

Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU


KORBAN PENGANIAYAAN

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : M.YUSUF Pangkat : AIPTU NRP : 63040539


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala/KA SPK
No. Polisi : B / 13 / XI / 2010 / BA SPK Tanggal 20 Nopember 2010

Yang kami terima tanggal 20 Nopember 2010 Pukul 21:15 Wita


Maka kami dr. FACHRIZA RACHMAN Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
H. Abdul Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 20 Nopember 2010 pukul.
.21:30 Wita. di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama FAJERI A BIN RIDUAN Jenis
Kelamin Laki-laki umur 18 Tahun , Agama Islam.
Alamat Ds. Simpang Nungki Kec.Cerbon.
dengan dugaan kejadian Penganiyaan pada tanggal 16 Nopember 2010
Pukul 18:00 Wita di Jembatan Rumpiang.

Hasil Pemeriksaan :

Kepala
 Pada dahi bagian kanan 6 cm dari tengah tubuh dan 2 cm dari alis mata didapatkan luka lebam
berwarna kebiruan berbntuk bulat dengan diameter 0,5 cm.

KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :

Pada dahi didapatkan luka lebam akibat persentuhan benda tumpul.


Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan, 20 November 2010


Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

(M. Choirul Hidajat, SKM,M.Kes ) (dr. Fachriza Rachman)


NIP. 19700602 199501 1 001 STR.63.1.1.100.1.10.11.0075

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jl.Jend. Sudirman No. 10 Telp/Fax. (0511) 4799118 Marabahan

Pro Justia : Visum et Repertum No : 445 / / RSU


KORBAN Meninggal

Berhubung dengan surat saudara :

Nama : Rajendra Saputra.SH Pangkat : IPDA NRP : 75080751


Alamat : Kepolisian Daerah Kal-Sel Resor Barito Kuala
Jabatan : A.n.Kepala Kepolisian Sektor Barito Kuala/KA SPKT
No. Polisi : B / 389 / XII / 2013 Tanggal 11 Desember 2013

Yang kami terima tanggal 11 Desember 2013 Pukul 08 . 00 Wita


Maka kami dr. Dea Emmanuel Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul
Aziz Marabahan, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 11 Desember 2013 pukul. 09.00
Wita. di IGD RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Yang menurut saudara tersebut bernama HASDIANNOR Jenis Kelamin Laki-laki
umur 25 Tahun , Agama Islam.
Alamat Ds. Ketap Rt.05 Kec.Pematang Karau Kab.Barito Timur Kalimantan Tengah dengan
dugaan kejadian Mati Tenggelam pada tanggal Pukul………..…………………
di ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan :

Tampak memar / kemerahan & kebiruan di pipi kanan ukuran 4 x 4 cm, bengkak, lecet ukuran 2 x 2 cm
di daerah memar

KESIMPULAN

Diagnosa (Sedapat-dapatnya tanpa istilah kedokteran) :

Luka memar akibat persentuhan dengan benda tumpul


Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persetubuhan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/ air panas/ benda panas / aliran listrik/ tembakan dari jarak jauh atau dekat/ tenggelam/
percobaan menggantung diri.
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan sembuh dengan sempurna atau yang dapat
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian
selama :
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia sembuh jika sekiranya tidak ada
hal-hal yang menambah penyakit (Komplikasi).
Demikian Visum et repertum di buat atas sumpah / janji sebagai dokter waktu memangku jabatan saya.

Mengetahui, Marabahan,
Direktur RSUD H.Abdul Aziz Dokter RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan

(M. Choirul Hidajat, SKM,M.Kes ) (dr.


NIP. 19700602 199501 1 001 NIP.