Anda di halaman 1dari 16

TUGAS KELOMPOK

MANAJEMEN MUTU & PATIENT SAFETY


PRINSIP DAN KONSEP PATIENT SAFETY

Fasilitator:
Diyah Arini, SKep., Ns., Mkes
NIP. 03.003

Disusun oleh :
Kelompok 1

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA 2018
TUGAS KELOMPOK
MANAJEMEN MUTU & PATIENT SAFETY
PRINSIP DAN KONSEP PATIENT SAFETY

Nama Kelompok:
Agung Prassetia A (1510001)
Aida Berlian (1510002)
Aisyah Putri A(1510003)
Aril Eki Kriswanti (1510004)
Asmaul Husna (1510005)
Brahmayda Wiji L (1510006)
Cahyani Tri F (1510007)
Dedy Permana P (1510008)
Dhira Ayu P (1510009)
Difta Nadilla S (1510010)
Dwi Rizqi (1510011)
Essa Nevya P (1510012)
Farida Ayu I (1510014)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA 2018
A. Prinsip dan Konsep Patient Safety

1. Pengertian KTD (Kejadian Tidak Diinginkan)


Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak
bertindak (“omission”), bukan karena“underlying disease” atau kondisi
pasien.

2. Penyebab KTD (organisasi, lingkungan kerja, manusia)


a) Penyebab Organisasi
1) Kurang lengkapnya sarana dan prasarana
2) Alat - alat kesehatan yang kurang memadai
3) Kurangnya tenaga kesehatan atau dokter spesialis
b) Penyebab Lingkungan Kerja
Keamanan terhadap pasien di ruangan
1) Lantai kamar mandi yang licin sangat berpengaruh untuk pasien
2) Memenuhi kebutuhan yang di butuhkan oleh pasien.
3) Tidak berfunngsinya bel pada ruangan pasien.
c) Penyebab Manusia
1) Kesalahan pemberian obat
2) Salah memberikan dosis
3) Salah mengidentifikasi pasien
4) Salah memberikan perawatan yang di berikan untuk pasien yang
seharusnya di berikan.

3. Isu, elemen, dan akar penyebab kesalahan yang paling umum dalam
PS
a) Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:
1) keselamatan pasien
2) keselamatan pekerja (nakes)
3) keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan)
4) keselamatan lingkungan
5) keselamatan bisnis.
4. Elemen Patient safety
a) Adverse drug events (ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
b) Restraint use (kendali penggunaan)
c) Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
d) Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
e) Pressure ulcers (tekanan ulkus)
f) Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi)
g) Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
h) Immunization program (program imunisasi)
i) Falls (terjatuh)
j) Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan
kateter pembuluh darah)
k) Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident
reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan
pasien/pengunjung laporan kejadian)

5. Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang


Paling Umum):
a) Communication problems (masalah komunikasi)
b) Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
c) Human problems (masalah manusia)
d) Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e) Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
pengetahuan)
f) Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
g) Technical failures (kesalahan teknis)
h) Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang
tidak memadai)
B. 7 Standar keselamatan pasien
1. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentangrencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1.1. Harus ada dokterpenanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3. Dokter penanggungjawab pelayanan wajib memberikan penjelasansecara
jelas dan benarkepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau proseduruntukpasien termasuk kemungkinan
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena
itu, di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
ketuarganya tentang kewajiban dan tanggung jawabpasien dalamasuhan
pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1) Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2) Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan keluarga.
3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensipelayanan.
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standar:
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan daat berjalan
baik dan lancar.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman, dan
efektif.

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan


program peningkatan keselamatan pasien
Standar:
RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor, dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria:
4.1. Setiap RS didesain harus melakukan proses perancangan yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan
“Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi,
mutu pelayanan, mutu pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD,
dan secara proaktif melakukan evaluasi atau proses kasus resiko tinggi.
4.4. Setiap RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasti terkamin.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien


Standar:
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara integrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
kejadian tidak diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja Rumah Sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas dan kontribusinya dalam
meningkatakan kinerja Rumah Sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria:
5.1 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
5.2 Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencangkup jenis-jenis kejadian
yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
Miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan” (Adverse event)
5.3 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa seua komponen dari
Rumah Sakit terintegrasi dari berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
5.4 Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan
penyampian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss)
dan “Kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
5.6 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (SentineEvent)atau kegiatan proaktif
untuk memperkeci resiko, terasukekanisme untuk mendukung staf dalam
kaitan “Kejdian sentinel”
5.7 Terdapat kolaborasi komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan didalam Rumah Sakit denganpendekatan antar
disipin
5.8 Tersediasuber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
pasien, temasuk kecukupan sumber daya tersebut
5.9 Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektiv untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Rumah
Sakit dan keselamatan pasien termasuk rencana tindak lanjut dari
implementasinya.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standart:
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien .
Kriteria
6.1. Setiap RS harus memiliki program pendidikan pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
6.2. Setiap RS harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
6.3. Setiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok atau (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner
dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan


pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
C. Prinsip dan konsep patient safety:
7 Langkah menuju keselamatan pasien RS
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Langkah penerapan :
A. Bagi Rumah Sakit
Pastikan rumah sakit memilikimkebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan oleh staf jika terjadi insiden, bagaimana pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diiberikan kepada
staf, pasien dan keluarga
 Pastikan rumah sakit yang memiliki kebijakan yang menjelaskan
tentang peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi
di rumah sakit
 Lakukan asesment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien
B. Bagi Unit/Tim
 Pastikan rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bila terjadi insiden
 Demonstrasi kepada tim anda standar yang dipakaii dirumah sakit
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat
2. DUKUNGAN DAN KEPEMIMPINAN PADA STAF
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di rumah sakit.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah sakit
 Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung
jawab.
 Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi penggerak dalam gerakan Keselamtan
Pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapt Direksi/
Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
 Masukkan keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
rumah sakit anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
B. Untuk unit/tim
 Nominasikan ‘penggerak’ dalam tim untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
 Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat
bagi mereka dengan menjalankan gerakan keselamtan pasien.
 Tunbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASI AKTIVITAS PENGELOLAAN RESIKO


Kembangkan sistem dan proses pengelolaan isiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah Penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
 Telah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko
krisis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan Staf.
 Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh direksi/pimpinan Rumah Sakit.
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insideb dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Untuk Unit/Tim:
 Bentuk forum-forum dalam Rumah Sakit untuk mendiskusikan isu-
isu Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
assesmen risiko Rumah Sakit.
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko-risiko tersebut.
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko Rumah Sakit.

4. PENGEMBANGAN SISTEM PELAPORAN MELIBATKAN DAN


BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta Rumah Sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS).
Langah Penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam
maupun keluar, yang harus dilaporkan ke KPPRS-PERSI.
B. Untuk Unit/Tim:
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif
nelaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
5. LIBATKAN DAN KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit :
 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara – cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar
dan jelas bilaamana terjadi insiden
 Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya,
B. Untuk Unit/Tim :
 Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarga bila terjadi insiden
 Prioritaskan pemebritahuan kepada pasien dan keluarga bila terjadi
insiden,dan segera berikan mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat
 Pastikan, segera setelah kejadian tunjukkan empati kepada pasien
dan keluarga

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG


KESELAMATAN PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit :
 Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat,yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
B. Untuk Unit/Tim :
 Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SYSTEM


KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada system pelayanan.
Langkah penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit:
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan, asesmen resiko, kajian insiden, dan audit sarta analisis,
untuk menentukan solusi setempat.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabatan ulang system (struktur
dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen resiko untuk setiap perubahan yang dierncanakan
 Sosoialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS – PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atau insiden yang dilaporkan.
B. Untuk unit /tim:
 Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan
pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah
sakit.
Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak
harus serentak. Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan di rumah sakit. bila langkah-langkah ini berhasil, maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah
ini telah dilaksanakan dengan baik, rumah sakit dapat menambah penggunaan
metoda-metoda lainnya.
DAFTAR PUSTAKA

RI, Depkes. (2008). Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety). Jakarta: KKP-RS.
KKPRS. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Jakarta: Bakti
Husada