Anda di halaman 1dari 6

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 65 tahun
Alamat : Jl. Suyudono No. 130 Semarang
Pekerjaan : Pegawai Honorer (Pejaga Sekolah)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal periksa : 13 April 2015

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Poliklinik Mata RS Roemani Semarang pukul 10.45
WIB secara autoanamnesis.
RPS:
- Pasien datang dengan keluhan mata kanan dan kiri kabur sejak 6 bulan
yang lalu. Keluhan dirasakan semakin kabur perlahan-lahan setiap hari,
bila cahaya terang pasien merasa kesulitan melihat dan keluhan membaik
bila memakai kaca mata dan mengucek mata. Gejala ini disertai dengan
mata nrocos, mengganjal, dan silau. 4 bulan yang lalu pasien berobat
namun tidak ada perbaikan.
RPD :
 Riwayat keluhan serupa: disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat operasi mata : disangkal
RPK :
 Riwayat keluhan serupa: disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
Riwayat pribadi : Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan
merokok, minum kopi dan minum alkohol.
Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai pegawai honorer penjaga
sekolah. Pembiayaan pengobatan dengan BPJS.
Kesan ekonomi kurang
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
- TD : dalam batas normal
- HR : dalam batas normal
- RR : dalam batas normal
- Suhu : dalam batas normal
 Status gizi : Kesan cukup
 Status generalisata : Tidak dilakukan
 Status Ophtalmologi :

IrisOD
shadow (+) Iris shadow (+) OS
20/40 n.c. Visus 20/60 n.c.
- Koreksi -
Tidak dilakukan Sensus Coloris Tidak dilakukan
Orthofori Bulbus Oculi Orthofori

Bola mata bebas bergerak Parase/paralyse Bola mata bebas bergerak


segala arah segala arah
Tumbuh teratur, madarosis Supercilia Tumbuh teratur, madarosis
(-), trikiasis (-), distikiasis (-), trikiasis (-), distikiasis
(-) (-)
Tanda radang (-), oedem (-), Palpebra Tanda radang (-), oedem
spasme (-), Superior (-), spasme (-),
ektropion/entropion (-) ektropion/entropion (-)
Tanda radang (-), oedem (-), Palpebra Tanda radang (-), oedem
spasme (-), Inferior (-), spasme (-),
ektropion/entropion (-) ektropion/entropion (-)
hiperemis (-), kemosis (-), Konjungtiva hiperemis (-), kemosis (-),
sekret (-), corpal (-) Palpebralis sekret (-), corpal (-)
hiperemis (-), edema (-), Konjungtiva hiperemis (-), edema (-),
sekret (-), corpal (-) Forniks sekret (-), corpal (-)
Injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-), ikterik (-), Bulbi injeksi silier (-), ikterik (-),
anemis (-), sekret (-) anemis (-), sekret (-)
Hiperemis (-), ikterik (-), Sklera Hiperemis (-), ikterik (-),
anemis (-) anemis (-)
Jernih, edema kornea (-) Kornea Jernih, edema kornea (-)
Kedalaman cukup, jernih, COA Kedalaman cukup, jernih,
tyndal effect (-) tyndal effect (-)
Kripta baik Iris Kripta baik
Sentral, bulat, reguler, Pupil Sentral, bulat, reguler,
isokor, reflek direk (+), isokor, reflek direk (+),
reflek indirek (+). reflek indirek (+).
Keruh (+), Iris Shadow (+) Lensa Keruh (+), Iris Shadow (+)
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

T dig N TIO T dig N

D. RESUME
Pasien laki-laki 65 tahun mengeluh mata kanan dan kiri kabur sejak 6
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin kabur perlahan-lahan setiap hari,
bila cahaya terang pasien merasa kesulitan melihat dan membaik bila memakai
kaca mata dan mengucek mata. Gejala ini disertai dengan mata nrocos dan
mengganjal. Dari pemeriksaan Visus didapatkan visus ODS 20/40 n.c.,
Pemeriksaan segmen anterior didapatkan lensa ODS keruh, Iris shadow (+).

Dalam pemeriksaan ophtalmology didapatkan :


OD OS
20/40 n.c. Visus 20/40 n.c.
Keruh (+), Iris Shadow Lensa Keruh (+), Iris Shadow
(+) (+)

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan funduskopi

F. DIAGNOSIS BANDING
OD : OS :
- Katarak Senilis Imatur - Katarak Senilis Imatur

G. DIAGNOSIS KERJA
 OD Katarak Senilis Imatur
 OS Katarak Senilis Imatur

H. INISIAL PLAN
1. Terapi
 Peresepan Kacamata untuk mengatasi Miopisasi
 …

2. Monitoring
 Pemantauan katarak secara rutin untuk menghindari komplikasi
3. Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, meliputi definisi,
etiologi, gejala, dan terapi.
 Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan.
 ….

I. PROGNOSIS
OD OS
Quo ad Visam : Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Sanam : Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Vitam : Ad bonam Ad bonam
Quo ad Kosmetikam : Dubia ad bonam Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 65 tahun mengeluh mata kanan dan kiri kabur sejak 6
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin kabur perlahan-lahan setiap hari,
bila cahaya terang pasien merasa kesulitan melihat dan membaik bila memakai
kaca mata dan mengucek mata. Gejala ini disertai dengan mata nrocos dan
mengganjal. Gejala-gejala yang dialami pasien ini sesuai dengan kepustakaan
yang menuju kearah katarak. Katarak merupakan kekeruhan pada lensa
sehingga mengakibatkan penurunan tajam penglihatan. Tingkat kekaburan
yang dialami pasien bervariasi tergantung dari tingkat kekeruhan lensa. Lensa
pasien katarak akan semakin cembung akibat proses hidrasi korteks, sehungga
indeks refraksi berubah karena daya biasnya bertambah dan mata menjadi
miopia.usia pasien yang lebih dari 40 tahun merupakan salah satu petunjuk
jenis katarak. Jenis katarak yang sesuai adalah katarak senilis. Mata merah dan
nyeri disangkal, hal ini menyatakan bahwa tidak ada tanda-tanda peradangan
pada mata.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus ODS 20/40 n.c., terdapat
kekeruhan pada kedua lensa yang jika disinari menggunakan senter pada
kemiringan 45º menimbulkan bayangan iris. Hal ini sesuai dengan kepustakaan
yang menyatakan bahwa pada lensa normal yang tidak terdapat kekeruhan,
sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Jika kekeruhan
lensa hanya sebagian saja, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh
ini, akan dipatulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan terlihat dipupil, ada
daerah yang terang sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang
keruh dan daerah yang gelap, akaibat bayangan iris pada bagian lensa yang
keruh. Keadaaan ini sesuai dengan pemeriksaan segmen anterior didapatkan
lensa ODS keruh, Iris shadow (+). Pada pemeriksaan ophthalmologi, tidak
ditemukan adanya hiperemi pada konjungtiva serta rasa nyeri pada mata (-).
Adanya bayangan iris mengarah pada katarak senilis imatur. Dari hasil
anamnesis dan pemeriksaaan fisik didapatkan diagnosis yang sesuai adalah
katarak senilis imatur, usulan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini
adalah pemeriksaan stilt lamp, untuk lebih memastikan kekeruhan yang terjadi
pada lensa dan segmen posterior bola mata, serta menilai keadaan retina pasien
serta gonoskopi untuk menilai lebar sudut kamera anterior. Penatalaksanaan
pada katarak imatur adalah menggunakan kaca mata, sehingga pasien mampu
beraktivitas dengan baik. Namun, jika hal ini masih dirasa mengganggu oleh
pasien dapat dilakukan ekstraksi lensa.