Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG


Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 % dari
seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi
tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di
Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke – 2 untuk penyebab
paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di rumah
sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.1
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada,
namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun
pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada
wanita 13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di
Indonesia berkisar 3 – 17 %.2
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor
penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori
yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak
yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat
dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat,
sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.
Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini
mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis
perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.3
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus
pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen
intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan
partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1
2.1. ANATOMI & FISIOLOGI
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

 Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada
ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis
tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan
bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
 Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang
dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
 Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
 Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
 Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah
tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah
sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

2
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
 Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
 Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum
flavum, serta kapsul sendi.

 Korpus

3
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai
beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk
konkaf pada lumbal 4-5.
 Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke
arah lateral yang disebut procesus spinosus.
 Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
 ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus
dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
 Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk
mengontrol gerakan fleksi.
 ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi
melindungi medulla spinalis dari posterior.
ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi
mengontrol gerakan fleksi.5,6

4
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang
belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak
yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin
kecil.7,8
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang

5
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
 Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
 Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
 Daerah transisi.
 Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan
sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar
discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
 Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas
atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
 Ligamentum longitudinal anterior
 Ligamentum longitudinal posterior
 Corpus vertebrae dan periosteumnya
 Ligamentum supraspinosum
 Fasia dan otot

6
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
 8 pasang saraf servical.
 15 pasang saraf thorakal.
 5 pasang saraf lumbal.
 5 pasang saraf sacral.
 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian


yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.8

2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN


Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik
terjadi dalam waktu 6 bulan.10,11
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :12,13,14
a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

7
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus
dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh
garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama,
inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal
posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior
dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3. ETIOLOGI
2.3.1. Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu : 15,16

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung


atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
8
c) LBP neurogenik
o Neoplasma:

 Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,


sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

 Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul


bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

 Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi


discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna


vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi


atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis


tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi

9
posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik
o Spondilosis

 Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,


sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

 Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian


menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan

10
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral
bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.

o Spondilitis ankilosa:

 Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar


keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik

o Ketegangan otot

 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,
serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot


sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

11
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.

o Defisiensi otot

 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

 berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena


imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan


menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

2.3.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma10,17,18

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara
patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat
ditemukan beberapa keadaan, seperti:

o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif
dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

12
o Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan


sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I
dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi10

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa
atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra
dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan
menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini
bersifat progresif.

c) Neoplasma10

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah
osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam
hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural
dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat
mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan10,18

13
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga


menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti
saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.

o Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini


ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa
nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital17

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang


penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :

o Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae


( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya
sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )
tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih
berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri

14
pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul
nyeri radikuler.

o Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus
di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada
tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini
akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita
dirasakan sebagai nyeri pinggang.

o Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit


telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita
berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler
bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita
berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.

o Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus


intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

o Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini


merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama
mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai
akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang
belakang.
15
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat17,18

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

2.4. PATOFISIOLOGI19

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus


menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri
disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat
dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang
yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama.
Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli
tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi
arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada
kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel
rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin
dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih
kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis
paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah
substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin,
bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat
meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam
tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan
enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori,
dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus
diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak
16
dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara
stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang


tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di
daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. FAKTOR RISIKO


Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : 2,20,21,22
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini

17
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

 Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

 Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.

2.5.5. Aktivitas atau Olahraga


Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
18
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk
ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.5.6. Faktor Risiko Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

II.8 Klasifikasi
a. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6
minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri
dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal
nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang –
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya
dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
b. Berdasarkan keluhan nyeri
Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan sebagai
nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik :

19
1. Nyeri yang bersifat lokal
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf
sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi
perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal
never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang
mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.
3. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom
tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.
II.9 Tanda dan Gejala
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda
atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di
daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis
yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis
lainnya yang dapat menyebabkan kanker
20
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu
demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia
kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

2.6. DIAGNOSIS
2.6.1. Anamnesis3,21
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan
ligamen.

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom
yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai
hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh
proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada


dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam


ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

21
e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah


posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-
4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

22
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina
dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini
merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu
diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang
menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa
hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.

2.6.2. Pemeriksaan fisik23,24


Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang


membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

23
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan


nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.

 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan


nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya


kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri


dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-


off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk


mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

24
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

 Berjalan dengan menggunakan tumit.

 Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

 Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian


dari penderita dan tak jarang keliru

o Nyeri dalam otot.

o Rasa gerak.

e) Refleks

o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.

 Special Test

o Tes Lasegue:

 Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien


tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang
nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering

25
menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis /
lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:


 Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif
jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa
nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

o Tes kernig:
 Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai
bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif
jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus,
semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan
timbul nyeri.

o Tes Naffziger:

26
 Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,
timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

 Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan


meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

o Spasme m. psoas:

 Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan


kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara
tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu
dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan
hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya
gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:
 Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang
diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-
sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang
salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan
menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian
pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas
kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi
columna spinalis lumbalis.

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang4,21


a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :

27
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

 Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

28
 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas

 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

29
 Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
 Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis


sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :

 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

30
 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

 Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah
ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan
 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-
lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu
kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang
akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

2.7 Penatalaksanaan

 Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki


kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia
adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi
;

 Tirah baring

31
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring
yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung,l u t u t dan punggung bawah pada posisi
s e d i k i t f l e k s i . F l e k s i r i n g a n d a r i v e r t e b r a lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.

 Medikamentosa

 Analgetik dan NSAID.

 Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

 Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analge tik


biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan.

 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi


namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk
mengurangi inflamasi.

 Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

 Terapi Fisik

 Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi


pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

 Diatermi atau kompres panas/dingin

32
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.

 Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat


digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.

 Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal


punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.

 Proper Body Mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap


tubuh yang baik u n t u k mencegah terjadinya cedera
maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,


punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi
punggung didekatkan ke pinggir tempat t i d u r.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat
p a n g g u l d a n berubah ke posisi duduk. Pada saat akan

33
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisipanggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan.
S a a t a k a n b e r d i r i b a d a n diangkat dengan bantuan tangan
sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan p u n g g u n g l u r u s , b e b a n
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wcd u d u k sehingga memudahkan
gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.
 Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah
o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral

o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural


pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi
kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks.

34
o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
o Disektomi dengan peleburan.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat


untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan
untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari
satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain
herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).

o Microdisectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur


memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat
kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk

35
m e l a r u t k a n s u b s t a n s i g e l a t i n y a n g menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.

2.8Komplikasi Low Back Pain


1. Depresi
Pada pasien low back pain memiliki kecenderungan mengalami depresi sehingga
akan berdampak pada gangguan pola tidur, pola makan, dan aktivitas sehari-hari
klien. Apabila depresi yang dialami pasien berlangsung lama akan dapat
menghambat waktu pemulihan low back pain.
2. Berat Badan
Pasien low back pain biasanya akan mengalami nyeri yang hebat dibagian
punggung bawah yang menyebabkan aktivitas dan gerakan pasien terhambat.
Akibat terhambatnya aktivitas dan gerakan pasien dapat menyebabkan kenaikan
berat badan dan obesitas. Selain itu, low back pain dapat mengakibatkan lemahnya
otot. Lemahnya otot akibat hanya berdiam dalam 1 posisi akan mengakibatkan
akumulasi lemak dalam tubuh menjadi banyak.
3. Kerusakan Saraf
Low backapain dapat menyebabkan kerusakan saraf terutama masalah pada vesika
urinaria sehingga pasien dengan low back pain akan menderita inkontinensia.

2.9Pencegahan
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas
fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu
membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada
akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus
pulposus.

36
BAB III
KESIMPULAN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai
nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga
terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
Low back pain dapat terjadi pada siapa saja yang mempunyai masalah pada
muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen
lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalah pada sendi inter
vertebra dan kaki yang tidak sama panjang.
Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai
masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen
lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang belakang,
masalah diskus intervertebralis, ketidaksamaan panjang tungkai).
Penyebab lainnya meliputi obesitas, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor
retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri
punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan
nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas

37