Anda di halaman 1dari 11

Tatalaksana Penderita dengan Inkontinensia fekal

Tujuan terapi untuk penderita-penderita dengan inkontinensia fekal adalah untuk


mengembalikan kontinensia dan untuk memperbaiki kualitas hidup. Suatu pendekatan
algoritmik untuk pemeriksaan dan manajemen penderita-penderita dengan inkontinensia fekal
disajikan pada gambar 1.

Upaya-Upaya Suportif

Upaya-upaya suportif seperti menghindari makanan yang iritatif, membiasakan buang air besar
pada waktu tertentu, memperbaiki higiene kulit, dan melakukan perubahan gaya hidup dapat
bermanfaat dalam penatalaksanaan inkontinensia fekal.

Suatu riwayat komprehensif, pemeriksaan fisik mendetail, dan penggunaan buku harian feces
prospektif, dapat memberikan petunjuk-petunjuk penting terkait keparahan dan jenis
inkontinensia juga kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi, misalnya impaksi feces,
dimensia, masalah-masalah neurologis, penyakit radang usus besar atau faktor diet (intoleransi
karbohidrat). Jika dijumpai adanya masalah, maka harus dilakukan diterapi atau dikoreksi
dengan agresif.

Pada manajemen lansia atau penderita-penderita yang dirawat dengan inkontinensia fekal,
ketersediaan tenaga yang berpengalaman pada terapi inkontinensia fekal, pengenalan yang
tepat waktu untuk defekasi, dan pembersihan segera kulit perianal merupakan hal yang penting.
Upaya-upaya kebersihan seperti mengganti baju bagian bawah, membersihkan kulit perianal
segera setelah episode inkontinensia, penggunaan kertas tisu basah (tisu bayi), dan bukannya
tisu toilet yang kering, dan krim penghalang misalnya zinc oxide dan calamine lotion
(Calmoseptine, Calmoseptine Inc: Huntington Beach, CA) berguna untuk mencegah ekskoriasi
kulit. Infeksi jamur perianal harus diterapi dengan agen antifungal topikal. Yang lebih
signifikan, berupa penjadualan defekasi dengan toilet dekat dengan tempat tidur atau dengan
pispot dan upaya-upaya suportif untuk memperbaiki keadaan umum dan nutrisi penderita
terbukti efektif. Deodoran feces (Periwash, Sween Corp, MN, Derifil, Rystan Corp. NJ, dan
Devrom®, Parthenon Co., UT) dapat berguna untuk mengurangi bau feces. Pada penderita-
penderita yang dirawat, merutinkan defekasi dan melakukan pelatihan kognitif dapat
bermanfaat. Upaya-upaya ini penting, di mana kegagalan pada upaya-upaya ini akan berkaitan
dengan kematian yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengalami inkontinensia.
Upaya-upaya suportif lainnya meliputi modifikasi diet, misalnya mengurangi asupan kafein
atau serat. Kopi yang mengandung kafein meningkatkan respons gastrokolonik dan
meningkatkan motilitas kolon, dan menginduksi sekresi cairan pada usus halus. Karenanya,
mengurangi konsumsi kafein, terutama setelah makan dapat membantu mengurangi urgensi
postprandial dan diare. Aktivitas fisik yang cukup, terutama setelah makan atau segera setelah
bangun dapat menimbulkan inkontinensia fekal karena kejadian-kejadian fisiologis tersebut
berhubungan dengan peningkatan motilitas kolon. Olahraga dapat meningkatkan aktivitas
motorik dan transit kolon. Buku harian mengenai makanan dan gejala dapat mengidentifikasi
faktor-faktor diet yang menyebabkan feces cair dan inkontinensia, terutama, malabsorpsi
laktosa atau fruktosa. Mengeliminasi jenis makanan tersebut terbukti bermanfaat. Suplemen
serat seperti psyllium sering dicoba untuk memadatkan feces dan mengurangi feces cair.
Bagaimanapun, belum ada studi yang dipublikasi untuk membenarkan pemberian suplemen
tersebut. Perlu dicatat bahwa suplemen serat dapat secara potensial memperburuk diare dengan
meningkatkan fermentrasi serat tak terabsorpsi di kolon.
Terapi Spesifik

Beberapa terapi dapat dipertimbangkan, antara lain beberapa kategori sebagai berikut:

1. Terapi farmakologis
2. Terapi biofeedback
3. Sumbat anus, pemadat masa sfingter (sphincter bulkers), dan terapi tambahan
4. Bedah

Terapi Farmakologis

Loperamide atau diphenoxylate/atropine dapat memberikan perbaikan sedang pada gejala-


gejala inkontinensia fekal. Beberapa obat, masing-masing dengan mekanisme kerja yang
berbeda, telah diajukan untuk memperbaiki inkontinensia fekal. Agen-agen antidiare misalnya
loperamide hydrochloride (Imodium—Janssen Pharmaceuticals: Titusville, NJ) atau
diphenoxylate/atropine sulphate (Lomotil, Searle, Chicago, IL) tetap menjadi obat pilihan yang
utama. Suatu studi dengan kontrol plasebo untuk penggunaan loperamide 4 mg tiga kali sehari
telah terbukti mengurangi frekuensi inkontinensia, memperbaiki urgensi feces dan
meningkatkan waktu transit feces di kolon, juga meningkatkan tekanan sfingter ani istirahat
dan mengurangi berat feces. Perbaikan klinis juga dilaporkan dengan diphenoxylate/atropine
(Lomotil) tetapi, pemeriksaan obyektif tidak menunjukkan perbaikan pada kemampuan untuk
mempertahankan salin atau gumpalan. Codeine phosphate menunjukkan manfaat yang serupa
tetapi menyebabkan mengantuk dan adiksi, sedangkan diphenoxylate/atropine menyebabkan
mulut kering. Meskipun sebagian besar penderita mendapat manfaat sementara, setelah
beberapa hari, banyak yang melaporkan nyeri perut bawah seperti kram, atau kesulitan
evakuasi akibat antidiare. Karenanya, titrasi yang hati-hati dari dosis antidiare dibutuhkan
untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Malabsorpsi garam empedu idiopatik dapat
merupakan penyebab mendasar yang penting untuk terjadinya diare dan inkontinensia.
Penderitapenderita dengan masalah ini dapat diberikan titrasi dosis resin penukar ion misalnya
cholestyramine (Questran, Bristol Laboratories, Princeton, NJ) atau colestipol (Colestid,
Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, MI).

Wanita-wanita pascamenopause dengan inkontinensia fekal dapat mendapat manfaat dari


terapi pengganti estrogen. Pada suatu studi prospektif tentang pemberian estrogen, 25% dari
20 wanita pascamenopause yang mengalami inkontinensia flatus atau fekal dan urgensi feces
menjadi asimtomatik setelh 6 bulan terapi. Dua pertiga 26 lainnya membaik secara simtomatik.
Tekanan anus istirahat dan saat kontraksi volunter juga meningkat setelah terapi estrogen.
Baru-baru ini, suatu studi acak untuk krim topikal phenylephrine 10%, menunjukkan adanya
perbaikan simtomatik pada setengah dari penderita-penderita dengan kantong ileoanal dan
inkontinensia, dan resolusi lengkap pada sepertiga lainnya. Studi pendahuluan lainnya
menunjukkan bahwa valproate sodium, dengan mengaktivasi reseptor GABA, dapat
meningkatkan tekanan sfingter ani, dan menurunkan frekuensi defekasi dan inkontinensia pada
penderita-penderita dengan anastomosis ileoanal. Suatu studi label terbuka yang terbaru
menunjukkan bahwa amitriptyline (20 mg) berguna dalam terapi penderitapenderita dengan
inkontinensia urin atau fekal dan tanpa bukti adanya defek struktural atau neuropati.
Supositoria atau enema juga dapat berperan dalam terapi penderitapenderita inkontinensia
dengan evakuasi rektum yang inkomplit dan pada mereka yang mengalami rembesan pasca
defekasi. Pada beberapa penderita, obat-obat konstipasi yang diberikan secara bergantian
dengan enema periodik dapat memberikan evakuasi yang lebih terkontrol, namun terapi
intervensi ini belum diuji secara prospektif.

Terapi Biofeedback

Terapi biofeedback merupakan terapi yang aman dan efektif. Terapi ini memperbaiki gejala-
gejala inkontinensia fekal, mengembalikan kualitas hidup, dan memperbaiki parameter-
parameter obyektif fungsi anorektal. Terapi ini berguna pada penderitapenderita dengan
sfingter yang lemah dan/atau sensasi rektal yang terganggu. Terapi perilaku menggunakan
teknik “operant conditioning,” telah terbukti memperbaiki fungsi usus dan inkontinensia.
Prinsipnya pengaturannya adalah bahwa seorang individu menjalani perilaku baru melalui
proses trial and error. Jika proses pembelajaran ini ditekankan secara berulang, terutama
dengan umpan balik yang instan, kecenderungan untuk mendapat dan menyempurnakan
perilaku ini akan meningkat beberapa kali lipat.

Tujuan terapi biofeedback pada penderita dengan inkontinensia fekal adalah:

1. Untuk memperbaiki kekuatan otot sfingter ani;


2. Untuk memperbaiki koordinasi antara otot abdomen, gluteal, dan sfingter ani selama
berkontraksi secara volunter dan setelah persepsi rektum;
3. Untuk meningkatkan persepsi sensorik anorektal.

Karena masing-masing tujuan membutuhkan metode pelatihan spesifik, protokol terapi harus
dikhususkan untuk masing-masing penderita berdasarkan mekanisme patofisiologis yang
mendasari. Pelatihan biofeedback sering dilakukan menggunakan teknik umpan balik visual,
auditorik, atau verbal. Instrumen yang digunakan untuk memberi umpan balik terdiri atas
manometri atau probe EMG yang dimasukkan ke anorektum dan suatu monitor atau pencatat
grafik untuk menunjukkan perubahanperubahan manometri. Ketika seorang penderita diminta
untuk mengerutkan anus dan mempertahankannya selama mungkin, otot sfingter ani
berkontraksi. Peningkatan tekanan anus atau aktivitas EMG ini dapat ditampilkan pada suatu
monitor dan dapat berfungsi sebagai petunjuk visual yang memberikan umpan balik instan
pada penderita terkait kinerja mereka. Secara serupa, intensitas atau tinggi rendah nada dari
sinyal auditorik yang dihasilkan oleh aktivitas EMG anus dapat memberikan informasi umpan
balik auditorik. Terapis kemudian memberikan arahan verbal.
Tujuan pelatihan koordinasi rektoanal adalah untuk mencapai kontraksi volunter maksimun
dalam kurang dari 2 detik setelah menggelembungkan balon dalam rektum. Manuver ini
menyerupai peristiwa masuknya feces pada rektum dan mempersiapkan penderita untuk
bereaksi dengan mengkontraksikan kelompok otot yang tepat. Penderita diajari untuk dengan
selektif mengkontraksikan otot-otot anusnya tanpa meningkatkan tekanan intraabdominal atau
mengkontraksikan otot pantat atau paha. Juga, manuver ini mengidentifikasi penundaan
sensorik dan melatih individu untuk menggunakan petunjuk visual untuk memperbaiki
koordinasi sensorimotornya. Pengkondisian sensorik dari rektum mengedukasi penderita untuk
mempersepsi volume distensi balon yang lebih rendah tetapi dengan intensitas yang sama
dengan yang sudah dirasakan sebelumnya dengan volume yang lebih tinggi. Ini dicapai dengan
secara berulang menggelembungkan dan mengempiskan balon dalam rektum. Pendekatan lain
meliptui program biofeedback dengan penambahan yang terdiri dari stimulasi listrik sfingter
ani dengan umpan balik EMG.

Teknik pengkondisian neuromuskular ini harus digunakan bersamaan dengan latihan


penguatan otot-otot dasar panggul (latihan Kegel termodifikasi) dan upaya-upaya suportif
lainnya untuk mencapai perbaikan fungsi defekasi yang dapat bertahan lama. Belum ada suatu
analisis komponen mengenai metode biofeedback mana; apakah misalnya pelatihan otot atau
pelatihan sensorik atau keduanya lebih efektif, atau apakah latihan Kegel saja sudah cukup
efektif.

Sulit untuk memprediksi berapa banyak sesi terapi biofeedback yang dibutuhkan. Sebagian
besar penderita tampaknya membutuhkan empat hingga enam sesi pelatihan. Studi-studi yang
telah menggunakan jumlah sesi terapi yang baku, sering kurang dari tiga kali, menunjukkan
respons perbaikan yang kurang memuaskan dibandingkan studi-studi yang mentitrasi jumlah
sesi berdasarkan kinerja penderita. Pada satu studi, penekanan periodik dengan pelatihan
biofeedback pada 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan, dianggap memberikan manfaat tambahan,
tetapi dibutuhkan konfirmasi lebih lanjut.

Teknik terapi biofeedback belum distandarisasi dan metode optimal untuk mendefinisikan
perbaikan klinis juga tidak jelas. Ini membatasi kemampuan kita untuk melakukan suatu meta-
analisis. Tidak jelas juga komponen mana dari terapi biofeedback yang paling efektif dan
penderita-penderita mana yang cocok untuk terapi ini. Terlebih lagi, penggunaan terapi ini
terbatas pada tempat pelayangan yang memiliki spesialis. Seiring tumbuhnya pengalaman dan
terkonfirmasinya efikasi jangka panjang terapi biofeedback pada studi-studi terkontrol,
tampaknya bahwa terapi yang aman, relatif tidak mahal dan mudah dilakukan ini akan menjadi
lebih populer. Penting dicatat bahwa parameter manometrik yang diambil pada awal penelitian
tidak memprediksikan respons klinis terhadap terapi biofeedback. Karenanya, kriteria seleksi,
motivasi individu, antusiasme terapis, dan keparahan inkontinensia, masing-masing dapat
mempengaruhi luaran latihan tersebut. Pada keadaan tidak adanya pendekatan yang seragam,
sebagian besar teknik untuk terapi biofeedback tampaknya menawarkan manfaat. Karenanya,
terapi biofeedback sebaiknya ditawarkan pada semua penderita dengan inkontinensia fekal
yang telah gagal dengan semua upaya suportif, dan terutama untuk penderita-penderita tua dan
mereka yang memiliki penyakit komorbid, neuropati nervus pudendus dan penderitapenderita
sebelum menjalani bedah rekonstruktif.

Tindakan Bedah

Pembedahan harus dipertimbangkan pada penderita-penderita tertentu yang gagal ditangani


dengan upaya-upaya konservatif atau terapi biofeedback. Pada sebagian besar penderita dengan
inkontinensia fekal, misalnya setelah trauma obstetrik, repair sfingter secara overlapping
seringkali sudah cukup memadai. Bagian 31 tunggul otot sfingter yang robek ditautkan. Repair
sfingter secara overlapping sebagaimana dijelaskan oleh Parks dilakukan dengan membuat
incisi melengkung di anterior anal kanal dengan mobilisasi sfingter ani eksterna,
membebaskannya dari jaringan parut, preservasi jaringan parut untuk menautkan jahitan, dan
overlapping repair menggunakan dua baris jahitan. Jika defek sfingter ani interna diidentifikasi,
maka imbrikasi terpisah dari sfingter ani interna juga dilakukan. Dilaporkan terjadi perbaikan
gejala pada 70–80% penderita, meskipun satu studi melaporkan tingkat perbaikan yang lebih
rendah. Pada penderita-penderita dengan inkontinensia akibat sfingter ani yang lemah tetapi
utuh, repair postanal telah dicoba.

Keberhasilan jangka panjang dari pendekatan ini memiliki rentang antara 20% dan 58%. Pada
penderitapenderita dengan kerusakan struktural berat dari sfingter ani dan inkontinensia yang
signifikan, konstruksi neo-sfingter telah dicoba menggunakan dua pendekatan yang berbeda:
konstruksi neo-sfingter dari otot skelet autolog, seringkali dari otot gracilis dan yang jarang
dari otot gluteus; dan penggunaan sfingter usus artifisial. Teknik berupa transposisi otot gracilis
terstimulasi (dynamic graciloplasty) telah diuji pada banyak pusat penelitian.

Teknik ini menggunakan prinsip bahwa otot skelet fast twitch yang mudah lelah jika
distimulasi untuk jangka panjang dapat memberikan respons mempertahankan kontraksi
seperti sfingter. Stimulasi kontinyu tersebut dipertahankan dengan alat pacu yang diimplantasi.
Ketika penderita ingin defekasi atau mengeluarkan gas, alat magnetik eksternal digunakan
untuk menghentikan sementara alat pacu tersebut. Terjadi perbaikan klinis (keberhasilan)
antara 38% dan 90% (rerata 67%).

Pendekatan lain adalah dengan implantasi sfingter usus artifisial. Sfingter artifisial terdiri atas
alat dengan manset yang dapat digelembungkan dengan cairan dari suatu reservoir balon yang
diimplantasi dan dikendalikan oleh pompa subkutan. Manset dikempeskan untuk
memungkinkan defekasi. Pada serangkaian 24 penderita yang telah dipilih dengan hati-hati,
hampir 75% melaporkan hasil yang memuaskan. Kedua pendekatan tersebut membutuhkan
bedah mayor dan tingkat revisi mencapai 50%. Pada follow-up jangka menengah, 50–70%
penderita memiliki sfingter baru yang fungsional. Pada satu studi, biaya dari dynamic
graciloplasty diperkirakan sebesar $31,733, kolostomi termasuk perawatan stoma diperkirakan
sebesar $71,576, dan terapi konvensional untuk inkontinensia fekal sebesar $12,180. Meskipun
graciloplasty lebih mahal dibandingkan terapi konvensional, para penderita menilai kualitas
hidup mereka lebih baik dengan prosedur ini. Kolostomi merupakan prosedur yang paling tidak
disukai.

Jika teknik-teknik di atas tidak sesuai atau telah gagal, dilakukan kolostomi sebagai suatu
prosedur yang aman meskipun secara estetik kurang disukai oleh banyak penderita. Prosedur
ini terutama sesuai untuk penderita-penderita dengan cidera medula spinalis, dan yang
mengalami imobolisasi dengan masalah kulit dan komplikasi-komplikasi lain. Kolostomi
sebaiknya tidak dianggap sebagai kegagalan dari terapi medik atau bedah. Pada banyak kasus,
kolostomi dapat mengembalikan kualitas hidup dan mengurangi gejala klinis. Tidak ada studi
terkontrol yang telah membandingkan manajemen bedah dengan terapi farmakologis atau
terapi biofeedback. Juga belum terdapat studi terkontrol yang membandingkan perbedaan
antara berbagai pendekatan bedah. Bagaimanapun, beberapa teknik bedah telah diajukan.
Karena luaran dari sebagian besar prosedur awalnya memiliki rentang dari perbaikan signifikan
ke hasil yang kurang memuaskan pada jangka panjang, maka kemudian tidak ada prosedur
pembedahan tunggal yang secara universal dapat diterima. Tampaknya, dengan pemahaman
patofisiologi yang lebih baik, dikembangkannya teknik pembedahan yang lebih aman dan lebih
baik, serta adanya studi-studi terkontrol prospektif, pada masa depan yang tidak terlalu lama
lagi akan dimungkinkan untuk memilih penderita-penderita yang lebih muda dengan defek
sfingter yang lebih jelas untuk menjalani pembedahan yang sesuai.
Perawatan Pasca Operatif

Pada penderita sesudah operasi dapat diberikan makanan lunak dengan banyak serat dan
diberikan antibiotika yang ditujukan untuk kuman-kuman yang biasa ditemukan dalam saluran
cerna. Bila penderita sudah dapat buang air besar spontan maka penderita dapat dipulangkan
dengan anjuran makan dengan makanan lunak dengan banyak serat diteruskan sampai 2 mingu
post operatif. Sesudah itu penderita boleh makan makanan biasa. Penderita pasca reparasi
ruptura perinei total lama dan pasca sfingterorafi dapat hamil seperti biasa akan tetapi harus
melahirkan dengan operasi seksio sesaria.
Gambar 1. Algoritma tatalaksana inkontinensia fecal
Dapus:

Bharucha A.E, Blandon R.E. (2007). Anatomy and Physiology of Continence. In Ratto C. &
Doglietto G.B (Ed.) Fecal Incontinence Diagnosis and Treatment (pp.3-
12). Italia: SpringerVerlag

Rao S.S.C (2004). Practice Guidelines Diagnosis and Management of Fecal


Incontinence. American Journal of Gastroenterology, 15851603. by Am.
Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing. 2004.
http://s3.gi.org/physicians/guidelines/FecalIncontinence.pdf

Junizaf. (2011). Inkontinensia Fekal. Dalam Junizaf, Santoso B.I. (Ed). Buku
Ajar Uroginekologi Indonesia. (hal. 193196). Jakarta: Himpunan
Uroginekologi Indonesia Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia