I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NNS

No RM : 0331151

Baru/Ulangan : Baru

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukawati, Gianyar

Umur : 46 tahun

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia

Tanggal Wawancara : 15 Mei 2017

II. ANAMNESIS

- KELUHAN UTAMA : Mengamuk

- AUTOANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSJ Bangli pada tanggal 15 Mei 2017 diantar

oleh keluarga sekitar pukul 16.30 WITA, pasien datang diantar

menggunakan roda empat. Pasien menggunakan baju kaos berwarna putih,

celana selutut bermotif bunga dan menggunakan sandal jepit berwarna

hitam. Rambut pasien sebahu dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien

datang langsung dibaringkan ditempat tidur di IGD dan tangan diikat

dengan tali karena pasien terus memberontak.

 Pasien ketika diwawancara bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.

Pasien masih bisa menyebutkan namanya sendiri, tempat dimana pasien

berada sekarang, waktu serta menyebut nama suami yang mengantarnya.

Saat ditanya mengapa datang ke RSJ pasien mengatakan tidak tahu kenapa

dibawa ke rumah sakit karena pasien merasa tidak ada keluhan dan dalam

keadaan sehat.

Pasien tidak tahu kalau dibawa ke rumah sakit jiwa Bangli, namun

pasien mengaku sejak 7 hari yang lalu mengalami nyeri kepala yang

hilang timbul karena kepikiran perekonomian keluarga, hingga pasien

mengamuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien hanya mengatakan bahwa

keluarganya sangat miskin dan memiliki banyak hutang dan pasien terus

mengulang kalimat tersebut seolah menegaskan bahwa nyeri kepala yang

dialaminya adalah karena faktor perekonomian keluarga. Pasien

menjelaskan hal tersebut dengan nada yang sedikit meninggi. Selain itu

pasien juga menceritakan kecurigaannya terhadap mangku wanta yang

dikatakan sering meneror dirinya. Pasien mengatakan bahwa mangku

wanta adalah sosok orang yang menggunakan baju berwarna putih dan

mengatakan bahwa mangku wanta tersebut juga bisa berubah menjadi

seekor kucing dan anjing yang kerap kali meneror pasien. Selain itu,

pasien juga mendengar suara bisikan dari leluhurnya bahwa mangku wanta

tersebut meneror dirinya. Pasien juga sempat menggigit suaminya ketika

dalam perjalanan menuju rumah sakit karena pasien curiga terhadap

suaminya akan memukul dirinya.

 Saat ditanya perasaannya sekarang, pasien merasa biasa. Tidak

sedang marah ataupun sedih karena dibawa ke RSJ. Pasien makan 3 kali

sehari dan mandi 2 kali sehari. Pasien juga melakukan aktivitas seperti

membersihkan halaman, membersihkan rumah serta memasak untuk

keluarga. Pasien juga mengatakan bahwa ia bekerja sebagai buruh tani,

namun akhir-akhir ini pasien sudah tidak bekerja lagi dikarenakan pasien

mengalami sakit kepala yang mengganggu aktivitasnya.

- HETEROANAMNESIS (suami pasien)

Suami pasien mengatakan bahwa istrinya mengamuk sejak 2 hari

yang lalu dengan cara melempar barang sekitar dan juga sempat menggigit

jari tangan suami pasien saat dalam perjalanan menuju rumah sakit jiwa

Bangli. Selain itu suami pasien mengatakan bahwa pasien sering ngomong

sendiri dan berprilaku aneh seperti mengatur sesajen pada saat malam hari.

Suami pasien juga mengatakan bahwa istrinya kerap kali mengatur sesajen

dikarenakan istrinya merasa bnyak melakukan kesalahan dan dosa. Oleh

karena itu pasien ingin meminta maaf kepada Tuhan atas kesalahan yang

telah ia lakukan. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien kerap kali

berdoa pada malam hari sambil mengais dan memohon ampun. Selain itu

pasien juga dikatakan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu, pasien juga

sulit memulai tidur. Pasien juga dikatakan sering menangis dan tertawa

secara tiba-tiba namun pasien tidak mau memberi tahukan kepada suami

sebab pasien menangis dan tertawa secara tiba-tiba. Pasien juga sempat
mendengar suara anak kecil yang menangis namun ternyata suara tersebut

berasal dari suara kucing yang mengeong.

- RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien baru pertama kali datang ke RSJ provinsi Bali. Riwayat

penyakit kronis lain, seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis

disangkal.

- RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA

Pasien hingga saat ini tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol

tetapi pasien mengkonsumsi kopi tiga gelas sehari.

- RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Adik laki-

lakinya sudah menikah. Pasien memiliki dua anak yang masih sekolah

dan pasien tinggal berempat bersama suami dan kedua anaknya.

Dirumah tidak ada yang memiliki keluhan seperti yang dirasakan

pasien.

- RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

 Riwayat Perkembangan

- Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat kehamilan dan persalinan diceritakan oleh pasien tidak

terdapat masalah dan kelainan. Pasien lahir normal.

- Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah hanya hingga tamat SD.

- Riwayat pekerjaan
 Pasien melakukan aktivitas dirumah sebagai ibu rumah tangga dan

bekerja sebagai buruh tani.

 Riwayat Sosial

Dari cerita suami pasien didapatkan informasi bahwa pasien

merupakan orang yang suka bergaul dan memiliki banyak teman.

Dilingkungan pergaulan, pasien merupakan orang yang tidak memiliki

masalah terhadap teman dan keluarganya. Hingga sekarangpun pasien

memiliki banyak teman. Dengan lingkungan sekitar juga pasien sering

mengikuti acara dan kegiatan di kampungnya. Pasien merupakan

orang yang rajin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1) STATUS INTERNA

 Vital sign

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Respirasi :20x/ menit

Temperatur :36,20C

 Staus General

Kepala : Normocephali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek

pupil (+/+) isokor

THT : kesan tenang

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

 Thoraks

o Cor : S1-S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)

o Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : bising usus (+), distensi (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat odema

2) STATUS NEUROLOGI

GCS : E4V5M6

Meningeal sign : tidak ada

Reflek Fisiologis :

Reflek Patologis :

Tenaga : :

Tonus : :

3) STATUS PSIKIATRI

a. Kesan umum : Penampilan tidak wajar. Kontak visual dan

verbal cukup.

b. Sensorium-Kognisi

 Kesadaran :Jernih

 Orientasi : Baik (orang, waktu dan tempat)

 Konsentrasi/perhatian: Cukup
  Berbicara : Artikulasi jelas

 Daya Ingat : Baik

 Intelegensia : Sesuai tingkat pendidikan

c. Mood / Afek : Iritable/Appropriate

d. Proses Pikir

 Bentuk Pikir : Non logis non realis

 Arus Pikir : Koheren

 Isi Pikir : Waham(+) Curiga,

e. Pencerapan

 Halusinasi : (+), auditorik tipe verbal

 Ilusi : Tidak ada

f. Dorongan Instingtual

 Insomnia :insomnia (+) tipe early

 Hipobulia : Tidak ada

 Raptus : Ada

h. Psikomotor : Meningkat saat pemeriksaan

i. Insight : Derajat 1

j. Problem list : Mengamuk, berbicara sendiri, emosi dan

Memberantakin barang sekitar

IV RESUME

Perempuan berusia 46 tahun, suku bali, Bangsa Indonesia, tingkat

pendidikan SD, dan status sudah menikah dan memiliki dua orang anak

datang ke IGD RSJ Provinsi Bali dengan keluhan utama mengamuk

 berdasarkan heteroanamnesis. Keluhan berlangsung sekitar dua hari yang

lalu, disertai gejala lain berupa berbicara sendiri, tertawa sendiri,

menangis, emosian, suka melempar barang sekitar. Selama dua hari,

pasien tetap mandi sendiri, dan makan 3 kali sehari juga melakukan

aktivitas sebagai ibu rumah tangga namun belakangan ini pasien sudah

tidak bekerja di luar rumah sebagai buruh tani. Tidur dikatakan terganggu,

karena pasien sulit memulai tidur. Tidak ada riwayat keluhan serupa

sebelumnya.

Dari pemeriksaan fisik, diperoleh status interna dan status

neurologi dalam batas normal. Pada status psikiatri, didapatkan kesan

umum tampak penampilan tidak wajar, kontak visual dan verbal cukup.

Kesadaran jernih dengan orientasi, daya ingat baik, daya wicara,

konsentrasi, daya berhitung yang baik disertai dengan tilikan derajat satu

(1). Mood dan afek sesuai, dengan bentuk pikir non-logis non-realis, arus

pikir koheren, dengan waham curiga pada isi pikirnya. Terdapat halusinasi

auditorik tipe verbal yaitu melihat bayangan berwarna hitam, merah, putih

dan kuning tanpa adanya ilusi, didapatkan insomnia tipe early, dan riwayat

raptus. Pasien sebelumnya merupakan pribadi yang baik, ramah, rajin dan

terbuka.

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Gangguan Psikotik Lir schizophrenia akut ((F.23.2)

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Axis I : Gangguan psikotik lir skizofrenia akut

  Axis II : rajin, ceria, terbuka, pekerja keras

 Axis III :Tidak ada diagnosis

 Axis IV : masalah ekonomi

 Axis V : GAF 30-21

VI. USULAN TERAPI

 Farmakologi

 Injeksi Zyprexa 1 Ampul (IM)

 Stelosi 2x5 mg

 Olandos 1x5 mg (malam)

 Non Farmakologi

 Psikoterapi suportif

 Cek Laboratorium

o Darah Lengap

o Renal Function Test

o Liver Function Test

o Elektrolit

o GDS

 Monitor Keluhan dan vital sign

VII. PROGNOSIS

 Diagnosis : Gangguan psikotik lir skizofrenia akut : buruk

 Onset Umur : usia tua : buruk

 Perjalanan penyakit: akut : baik

  Faktor Genetik : tidak ada : baik

 Satus pernikahan : menikah : baik

 Perhatian keluarga : baik : baik

 Fungsi Kerja/ Sosial : menurun : buruk

 Faktor Pencetus : masalah ekonomi : buruk

 Tilikan : derajat 1 : buruk

 Penyakit organik : tidak ada : baik

VIII. ANALISIS PSIKODINAMIKA

Biologi dan Genetika

Pada masa kehamilan, ibu tidak mengalami masalah medis maupun psikis.

Merupakan anak yang dinanti oleh kedua orangtua. Pasien lahir dengan persalinan

normal. Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 2

orang adik laki-laki yang sudah menikah. Pasien memiliki dua orang anak yang

masih sekolah yang tinggal bersama pasien.

Pola Asuh

Pasien diasuh dan dibesarkan oleh kedua orangtuanya. Pasien diasuh oleh ibu, dan

dididik seperti anak lainnya. Pasien merupakan anak pertama sehingga dididik

dengan penuh kasih sayang dan diharapkan mandiri serta bisa memberi contoh

untuk adik-adiknya. Saat masa kanak-kanak hingga dewasa pasien memiliki

perkembangan yang sama dengan anak seusianya. Pasien selalu mengutarakan apa

yang diinginkan dan apa yang tidak disukainya. Pasien bercita-cita menjadi guru

dari kecil, namun pasien hanya menempuh pendidikan hingga tamat SD saja.
Ciri Kepribadian Premorbid

Pasien memang memiliki kerpribadian yang suka bergaul, ramah, terbuka, dan

rajin.

Stressor Psikososial

Pasien pertama kali menunjukkan perilaku yang aneh sejak seminggu yang lalu

dan sejak dua hari yang lalu pasien mengamuk dan mengalami masalah seperti

ini. Pasien mengatakan bahwa pasien hidup berumah tangga serba kekurangan

dan miskin, hal tersebut selalu menjadi masalah dalam keluarga hingga pasien

selalu memikirkan hal tersebut yang mengakibatkan pasien merasa nyeri pada

kepalanya hingga pasien mengamuk.