Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:

dr. Tri Yudha Nugraha

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA


KESEHATAN

PUSKESMAS BONGAS

KABUPATEN INDRAMAYU

2017
LAPORAN KASUS

 Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Alamat : Kerta Mulya
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 24 Oktober 2017
Ruangan : IGD
 Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Puskesmas Bongas dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua
hari yang lalu. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan
dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Nyeri dirasakan membaik ketika pasien
membungkuk. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak
tadi pagi sebelum ke Puskesmas.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu dan perut terasa kembung. Pasien
mengalami demam sejak satu hari sebelum kr Puskesmas, demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari. BAB dan BAK normal.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu


 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Buruh
Perkawinan : sudah menikah
Kebiasaan : pasien jarang makan sayuran karena tidak suka

Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat
Suhu : 38,0oC
Respiratory rate : 22x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Status gizi : cukup
Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan generalis
Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor Ɵ 3mm
Leher : PKGB (-), JPV (-)
Thorax : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)
Cor : S1S2 reguler, m (-), g (-)
Pulmo : VBS +/+, RH (-), Wh (-)
Abdomen : St.lokalis
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”

Status lokalis (Abdomen)


Inspeksi : Bentuk simetris, supel.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign).
Blumberg (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (-), defans
muskular (-)
Perkusi : Bunyi timpani
Diagnosis Kerja :

Appendicitis Acute

Penatalaksanaan

Rujuk ke IGD RSUD M.A Sentot Patrol Indramayu

Prognosis :dubia at bonam

Indramayu, 07 November 2017

Dokter Internsip Dokter Pendamping,

dr. Tri Yudha Nugraha Dr., dr. Rosyid M. Nur, MMARS.