Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:
dr. Tri Yudha Nugraha

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
PUSKESMAS BONGAS
KABUPATEN INDRAMAYU
2017
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. L


Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Margamulya, Kecamatan Bongas
Tanggal Pemeriksaan : 09 Oktober 2017
Ruangan : MTBS

ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien.
 Keluhan Utama : buang air besar (BAB) cair / mencret
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu. pasien BAB cair sebanyak +
7 kali per hari, air > ampas, setiap BAB + 15 cc (1 sendok makan), warna kuning kehijauan,
lendir (+), darah (-).
Pasien juga mengeluh demam (+) sejak 2 hari yang lalu. Demam tinggi mendadak. Rasa
lemas (+), keluar cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan dan minum turun
(+), mual (-), muntah(-). BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengaku sudah di bawa ke bidan dan mendapat obat tetapi tidak tahu namanya. pasien
dalam keadaan rewel, akral dingin (-), dan masih mengeluarkan air mata.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat penyakit serupa : disangkal
2. Riwayat dIRAWAT : (-)
3. Riwayat kejang : (-)
4. Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa (diare) : disangkal
2. Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan secara lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia
kehamilan 39 minggu, persalinan ditolong bidan.
 Riwayat Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan, dilakukan penimbangan dan pemantauan
kesehatan di posyandu setiap bulannya.

 Status Imunisasi
JENIS 0 I II III IV
Hepatitis 0 2 3 4
B bulan bulan bulan bulan
0 2 3 4
Polio bulan bulan bulan bulan
2
BCG bulan
2 3 4
DPT bulan bulan bulan
9
Campak bulan

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Pasien rutin ke puskesmas tiap bulan untuk penimbangan berat badan dan imunisasi,
pasien juga memiliki KMS dan dikatakan oleh bidan tidak pernah berada di bawah garis
merah. Saat ini pasien sudah bisa melompat. Pasien mulai merangkak usia 10 bulan,
duduk usia 11 bulan, berjalan usia 1 tahun
 Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak
- ASI diberikan sejak lahir.
- Susu formula mulai usia 6 bulan
- Nasi tim diberikan sejak umur 9 bulan sampai 1 tahun.
- Nasi dengan lauk dan sayur yang bervariasi. Diberikan mulai usia 1 tahun sampai
sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
BB = 18 kg TB =
90 cm
Status Nutrisi
BB/U = z score -2 sd + 2
Kesimpulan = normal
Tanda Vital

A. Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang, compos mentis, tidak tampak dehidrasi
Derajat kesadaran : compos mentis
Status gizi : kesan gizi baik
B. Tanda vital
Nadi : 104 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37,3 o C (per axiler)

Status Generalis

Kepala : normocephal, tidak ada deformitas


Mata : mata cekung (-), saat menangis ada air mata , konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Mulut : tidak sianosis, bibir kering

Telinga : daun telinga normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret
Hidung : tidak ada sekret

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

Dada : pengembangan dada simetris


Jantung : bunyi jantung 1 dan II normal, tidak terdapat murmur dan
gallop
Paru : vesikuler, tidak terdapat ronki maupun wheezing, tidak
ada retraksi
Abdomen : datar, lemas, turgor kulit kembali cepat, bising usus (+)
normal, hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, tidak tampak sianosis, CRT > 2 detik, tidak
ada edema

DIAGNOSIS
Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c Susp. Disentri
PENATALAKSANAAN
 Non-Farmakologis :
Edukasi Keluarga Pasien tentang penyakit yang diderita pasien
Banyak Minum Air Putih
Mengajarkan anak pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

 Farmakologis :
Paracetamol Syr 3xcth1
Zink tablet 1x20mg
Metronidazole Syr 3xcth1
Oralit 100 mg (setengah sachet) setiap mencret

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Indramayu, 07 November 2017

Dokter Internsip Dokter Pendamping,

dr. Tri Yudha Nugraha Dr., dr. Rosyid M. Nur, MMARS