LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Petricia
(11-2013-034)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 1 Desember 2014 – 3 Januari 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2014
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. PRRD
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kembang, Jepara
Agama : Islam
No. CM : 361303

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan hari Rabu, 23 Desember 2014 pukul 14.00 WIB di
poliklinik THT RS Mardi Rahayu

Keluhan utama : Sering nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang:

OS datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 2 hari ini. Keluhan disertai
batuk dan demam. Nyeri menelan sudah dirasakan 2 tahun ini dan telah berulang
lebih dari 6 kali dalam setahun. OS sering merasa lesu, tidak nafsu makan, susah
konsentrasi, mengantuk, dan terkadang mendengkur sewaktu tidur.
Os mengatakan tidak ada nyeri pada telinga, tidak keluar cairan dari telinga,
telinga tidak gremebek, dan tidak hilang pendengaran. nyeri menelan tidak disertai
cairan turun dari belakang hidung menuju ke tenggorokan, tidak ada gatal – gatal,
dan bersin pada hidung, pilek ataupun hidung tersumbat bergantian. suara tidak
serak, tidak ada episode henti nafas sewaktu tidur, tidak nyeri dada, tidak muntah
dan tidak bengkak pada kaki, juga tidak bengkak-bengkak pada sendi.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat ISPA diakui
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama diakui

Riwayat penyakit keluarga:

 - Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

- Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan di tanggung sendiri
- Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frek. Napas : 20 x/menit
Suhu : 37.1°C

Status lokalis
 Kepala dan Leher
Kepala : normocephal
Wajah : simetris
Leher : tidak ada pembesaran KGB pada inspeksi maupun palpasi
Lain-lain : tidak ada

 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-) Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Membran timpani
-Perforasi (-) (-)
-Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti Putih keabu-abuan seperti
 -Warna mutiara mutiara
Normal Normal
-Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Pemeriksaan tidak dilakukan

 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret Mukoserous, Mukoserous,
foetor ex nasi (-) foetor ex nasi (-)
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
edema (-) edema (-)
Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
hipertrofi (-) hipertrofi (-)
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
hipertrofi (-) hipertrofi (-)
Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
sekret (-) sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
sekret (-) sekret (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Pemeriksaan tidak dilakukan

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Pemeriksaan tidak dilakukan

 Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Orofaring
~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : warna merah muda
~ Ginggiva : warna merah muda
~ Gigi geligi : lengkap, karies (-)
~ Lidah 2/3 anterior : warna merah muda
~ Palatum durum : warna merah muda
~ Palatum mole : warna merah muda
~ Uvula : deviasi (-)
 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
 Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis (+) Hiperemis(+)
Detritus (+) (+)
Arkus Faring Berwarna kemerahan Berwarna kemerahan
anterior
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

- Arcus faring :
Simteris (+), hiperemis (-)
- Dinding posterior orofaring:
Granulasi (-), hiperemis (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

 Laringoskopi indirek : pemeriksaan tidak dilakukan
 Rhinoskopi posterior : pemeriksaan tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin : Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit.
2. Pemeriksaan masa perdarahan : CT,BT
3. X- foto thorax

E. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Odinofagi residif
o Riwayat penyakit sekarang :
 Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh odinofagi (+),
cough (+), febris (+)
 Residif: 2 tahun, ±6x/tahun, odinofagi (+), febris (+),
cough(+), uncomfort throat(+), fatique (+), Malaise(+),
snoring(+)
 Otalgia (-), otore (-), post nasal drip (-), keluhan pada telinga
(-), cephalgia (-), disfonia (-), malaise (-), muntah (-),
o Riwayat penyakit dahulu : ISPA (+), alergi (-), asma (-),
penyakit yang sama (+)
o Riwayat penyakit keluarga : ISPA (-), alergi (-), asma
(-), penyakit yang sama (-)
o Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi cukup

- Pemeriksaan obyektif
o Status presens : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
 Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga
 Dalam batas normal
 o Pemeriksaan rutin khusus telinga
 Tidak dilakukan
o Pemeriksaan rutin umum hidung
 Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin khusus hidung
 Tidak dilakukan
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Tonsil :T3-T3, Kripta melebar, permukaan tidak rata,
hiperemis (+), detritus (+), pilar anterior hiperemis,
 Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-)

F. DIAGNOSIS BANDING
- Tonsilitis kronis
- Tonsilofaringitis kronis
- Faringitis kronis

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsillitis kronis

H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa :
a. Tirah baring
b. Diet cair sampai lunak secara bertahap
c. Hindari makanan yang mengiritas tenggorok

2. Medika mentosa :
i. Antibiotik adekuat
ii. Antiinflamasi
iii. Analgetik
iv. Simptomatik (Decongestan, mucolitik, ekspectoran, antipiretik)

3. Operatif (bila perlu)

a. Tonsilektomi setelah radang akut mereda

K. KOMPLIKASI
1. Abses : peritonsil
2. Otitis media : OMA, OMSK
3. Perluasan infeksi : laringitis
4. Komplikasi jauh : Endocarditis, artritis, nefritis